20.000 ni?os nacen muertos en Europa

La reciente publicaci¨®n del tercer Informe Europeo sobre Salud Perinatal, elaborado por el grupo EUROPERISTAT y financiado por la Comisi¨®n Europea, consolida un avance iniciado hace diez a?os en la coordinaci¨®n europea sobre estad¨ªsticas de salud. La salud perinatal (entendida como la referida a la madre, al feto y al reci¨¦n nacido) ha mejorado de manera dr¨¢stica en Europa a lo largo de las ¨²ltimas d¨¦cadas. Estas mejoras reflejan los avances tecnol¨®gicos en los cuidados obst¨¦tricos y neonatales, un importante desarrollo de los servicios de salud maternoinfantil, as¨ª como la mejora del nivel de vida de los pa¨ªses europeos. A pesar de estas mejoras, alrededor de 20.000 ni?os nacen muertos cada a?o en la Uni¨®n Europea y otros tantos fallecen en el primer a?o de vida. Las deficiencias y discapacidades que surgen a lo largo del per¨ªodo perinatal, por afectar a los miembros m¨¢s j¨®venes de la sociedad, acarrean una gran carga para las familias y la sociedad. Hay que destacar que esta carga de enfermedad no se distribuye equitativamente. Existen amplias desigualdades en salud perinatal entre los pa¨ªses europeos y dentro de cada pa¨ªs la pobreza y el bajo estatus social se asocian con resultados deficientes del embarazo.

La vigilancia epidemiol¨®gica de la salud perinatal tiene una larga tradici¨®n pero los datos existentes, a pesar de los notables avances que se han producido, son insuficientes para monitorizar las necesidades actuales de cara a mejorar las estrategias de salud dirigidas a las madres y reci¨¦n nacidos. Es por ello que a lo largo de los ¨²ltimos quince a?os ha crecido la conciencia de la necesidad de incorporar nuevos indicadores de salud perinatal a los tradicionalmente existentes. El tercer Informe Europeo de Salud Perinatal supone un nuevo paso en el desarrollo y monitorizaci¨®n de estos nuevos indicadores. Otro de los problemas con la informaci¨®n existente en las bases de datos internacionales hace referencia a la calidad y comparabilidad de la informaci¨®n. Diferencias entre los pa¨ªses europeos en la definici¨®n de muerte fetal o neonatal adoptada, as¨ª como en el registro de estas muertes hacen que los datos no sean estrictamente comparables. Este informe, al utilizar definiciones homog¨¦neas y recoger la informaci¨®n de manera uniforme permite presentar datos comparables a nivel europeo.

Los principales indicadores utilizados en el informe hacen referencia a las caracter¨ªsticas de las madres, as¨ª como a la mortalidad y morbilidad en el embarazo y durante el primer a?o de vida, indicadores que describimos brevemente a continuaci¨®n.

En el conjunto de los 31 pa¨ªses europeos que han participado, Espa?a, seguido de Italia e Irlanda, es el pa¨ªs europeo con mayor porcentaje de madres de m¨¢s de 35 a?os, y la proporci¨®n ha continuado increment¨¢ndose en los ¨²ltimos a?os. La comparaci¨®n con el anterior Informe Europeo de Salud Perinatal (con datos relativos a 2010) permite observar que el incremento de madres de m¨¢s de 35 a?os se ha producido en toda Europa, a excepci¨®n de Suecia, Estonia, Alemania y Pa¨ªses Bajos, donde la disminuci¨®n ha sido muy peque?a. Estas circunstancias tienen repercusiones importantes sobre la mortalidad infantil as¨ª como sobre los indicadores de resultado del embarazo y parto. Relacionado con lo anterior, Espa?a es, asimismo, uno de los pa¨ªses europeos con mayor porcentaje de mujeres prim¨ªparas entre las que dieron a luz en 2015, solo por detr¨¢s de Italia, Portugal y Ruman¨ªa. El hecho de postergar la edad de procreaci¨®n ha conllevado un incremento en el n¨²mero de embarazos obtenidos por reproducci¨®n asistida, lo que hasta fecha reciente implicaba un aumento de nacimientos m¨²ltiples. De hecho, Espa?a es el segundo pa¨ªs europeo con mayor n¨²mero de nacimientos m¨²ltiples (gemelos y trillizos), solo por detr¨¢s de Chipre.

La obesidad materna, asociada a un mayor riesgo, tambi¨¦n est¨¢ aumentando, aunque la visi¨®n del informe es muy parcial ya que solo 12 de los 31 pa¨ªses que participan en Euro-Peristat han podido proporcionar esta informaci¨®n, no encontr¨¢ndose Espa?a entre ellos. La prevalencia media de obesidad antes del embarazo, fue del 13,2% en estos pa¨ªses, con un rango de 7,8 a 25,6.

El consumo de tabaco, entendido como la proporci¨®n de mujeres que fuman durante el embarazo, es uno de los factores prevenibles m¨¢s importantes asociados a resultados perinatales adversos. En general, el porcentaje de mujeres que fuman durante el embarazo en 2015 fue un 13% m¨¢s bajo que en 2010. Sin embargo, en muchos pa¨ªses es necesario avanzar en pol¨ªticas sobre el consumo de tabaco. En una cuarta parte de los 19 pa¨ªses que han podido aportar datos sobre el h¨¢bito de fumar durante el embarazo, m¨¢s del 12,5% de las mujeres fumaban, con porcentajes m¨¢s altos en Valencia en Espa?a (18,3), Gales (17,3), Francia (16,3) e Irlanda del Norte (14,3). En contraste, en Noruega, Suecia y Lituania, menos del 5% de las mujeres fumaban durante el embarazo.

Con respecto a la mortalidad y morbilidad en el embarazo y durante el primer a?o de vida, casi la mitad de los fallecimientos que ocurren en el per¨ªodo perinatal son muertes fetales, entendidas como aquellas muertes de 22 o m¨¢s semanas de gestaci¨®n. La tasa de mortalidad fetal, que ofrece informaci¨®n sobre causas de mortalidad evitables y sobre la calidad de la atenci¨®n m¨¦dica perinatal, presenta una gran variabilidad entre los pa¨ªses europeos debido a diferencias en las definiciones de muerte fetal y a la inclusi¨®n o no en este apartado de las interrupciones voluntarias del embarazo. Espa?a figura en la media los pa¨ªses europeos en cuanto tasa de mortalidad fetal de m¨¢s de 28 semanas de gestaci¨®n, que resulta el indicador m¨¢s comparable entre pa¨ªses (2,7 por cada mil nacidos y muertes fetales).

La mortalidad neonatal (muertes hasta 28 d¨ªas despu¨¦s del nacimiento) constituye tambi¨¦n una medida muy sensible de salud en el per¨ªodo perinatal y, en buena parte, es el resultado de la atenci¨®n que reciben los reci¨¦n nacidos en la primera semana de vida (neonatal precoz). Por ello, la explicaci¨®n de la variabilidad de este indicador entre los pa¨ªses europeos reside en gran medida en la diferente calidad de los servicios prenatales y, en menor medida, en las diferentes pol¨ªticas de resucitaci¨®n a ni?os en el l¨ªmite de la viabilidad. Tambi¨¦n reflejan diferencias en los criterios de inclusi¨®n como muerte neonatal por lo que resulta necesario estandarizar estos criterios entre los diferentes pa¨ªses. Espa?a, a pesar de nuestro elevado porcentaje de nacimientos m¨²ltiples que conllevan un riesgo de mortalidad neonatal entre 4 y 8 veces mayor que los nacimientos simples, presenta tasas de mortalidad neonatal (1,8 por cada mil nacidos vivos), similares a las de los pa¨ªses m¨¢s desarrollados de Europa, donde el rango est¨¢ entre 0,7 y 4,4 por mil, lo que es indicativo de buena calidad de los servicios neonatales hospitalarios.

La mortalidad infantil (muertes ocurridas durante el primer a?o de vida), muy influida por factores socioecon¨®micos, ha descendido en toda Europa salvo en Grecia, Portugal e Irlanda del Norte, con un rango que se mueve entre el 1,5 por mil de Islandia y el 7,6 de Bulgaria. Espa?a figura en una situaci¨®n intermedia, con una tasa del 2,7 por mil.

El parto prematuro (nacidos con menos de 37 semanas de gestaci¨®n) es uno de los principales determinantes de mortalidad perinatal y deficiente desarrollo posterior. La tasa de prematuridad se ha incrementado notablemente en Europa a lo largo de las dos ¨²ltimas d¨¦cadas y requiere monitorizaci¨®n. Este aumento se debe sin duda a la mayor prevalencia de partos m¨²ltiples que conllevan en mayor medida prematuridad y que son consecuencia del aumento de embarazos por reproducci¨®n asistida. A su vez, el uso de diferentes m¨¦todos en distintos pa¨ªses para estimar la edad gestacional ha tenido sin duda influencia en la variabilidad observada. En el contexto europeo, cuyo rango de prematuridad oscila entre el 5,4 y el 12% de los nacidos, Espa?a (7,6%), est¨¢ entre los pa¨ªses con mayor porcentaje. Con respecto a 2010, en algunos pa¨ªses europeos la prematuridad se ha incrementado y en otros ha descendido. En Espa?a ha descendido pasando de un 8,0% en 2010 a un 7,6% en 2015.

Finalmente, un indicador fundamental en salud reproductiva es el peso al nacer. El bajo peso al nacer (entendido como aquel inferior a 2.500 gramos) es consecuencia del parto prematuro y/o de una restricci¨®n del crecimiento intrauterino, y es un buen indicador de resultados perinatales adversos y de deficiencias cognitivas y motoras a largo plazo. El porcentaje de nacidos con bajo peso oscil¨® entre 4,2% en Estonia y Finlandia a 10,6% en Chipre (Espa?a 8,3%), observ¨¢ndose un cierto gradiente norte sur, con los pa¨ªses del centro (Alemania, Francia, Reino Unido) y sur (Espa?a, Portugal) con mayor porcentaje y los pa¨ªses n¨®rdicos con mucho menor porcentaje de nacidos con bajo peso. Estas diferencias pueden ser consecuencia de la variabilidad fisiol¨®gica del peso al nacer entre los diversos pa¨ªses europeos por causas gen¨¦ticas, debiendo situarlas en relaci¨®n a la distribuci¨®n del peso al nacer en el conjunto de la poblaci¨®n de cada pa¨ªs. En cualquier caso, Espa?a es el sexto pa¨ªs de toda Europa con mayor porcentaje de nacidos con bajo peso.

La comparaci¨®n con otros pa¨ªses europeos pone de manifiesto la necesidad de prestar atenci¨®n en Espa?a a los indicadores de peso al nacer y prematuridad.

Con respecto a la madre, Espa?a es uno de los pa¨ªses europeos en que la raz¨®n de mortalidad materna es m¨¢s baja (3,1 por cien mil nacimientos), casi la mitad de la media europea. Conviene resaltar que la propia definici¨®n de mortalidad materna adoptada desde la OMS relacionando las muertes maternas exclusivamente con el embarazo, parto y hasta 40 d¨ªas despu¨¦s de ¨¦ste, deja fuera la notificaci¨®n de defunciones posteriores que se han demostrado estar relacionadas. Esta infranotificaci¨®n har¨ªa recomendable seguir el ejemplo de algunos pocos pa¨ªses que implementan un sistema de vigilancia espec¨ªfico mediante comit¨¦s de revisi¨®n de los casos para detectar la verdadera magnitud de la mortalidad materna. Conviene destacar que, como han puesto de relieve trabajos recientes, en Espa?a existe una notable infraestimaci¨®n de este indicador.

Finalmente, el Informe Euro-Peristat 2015 refleja una fuerte variabilidad en la atenci¨®n al parto en Europa:

Las tasas de ces¨¢reas han aumentado en algunos pa¨ªses pero en otros han bajado o se han mantenido estables. Oscilan desde el 16-20% en los pa¨ªses n¨®rdicos y Holanda hasta el 46,9 y 56,9% de Ruman¨ªa y Chipre. Espa?a, con un 24,6%, ocupa una posici¨®n intermedia en este indicador, a¨²n por encima de las recomendaciones de la OMS.

Los partos instrumentales son menos del 5% en varios pa¨ªses mientras que alcanzan el 15,1% en Espa?a, que junto con Irlanda es el pa¨ªs en el que m¨¢s partos instrumentales se realizan.

La amplia variaci¨®n en la utilizaci¨®n de las ces¨¢reas y partos instrumentales ilustra la variabilidad que existe en la pr¨¢ctica m¨¦dica entre los pa¨ªses europeos y cuestiona el modo en que la evidencia cient¨ªfica se integra en las decisiones cl¨ªnicas.

El Informe pone asimismo de relieve la ausencia de informaci¨®n que existe en Espa?a acerca de algunos indicadores de gran inter¨¦s que son recogidos de manera rutinaria en buena parte de los pa¨ªses de nuestro entorno. Por ello, en ocasiones ha habido que recurrir a datos de la Comunidad Valenciana o de Catalu?a que s¨ª los recogen. Ser¨ªa deseable que la publicaci¨®n de este informe estimulara la creaci¨®n de un sistema de informaci¨®n en el ¨¢rea perinatal que permitiera la recogida sistem¨¢tica de informaci¨®n sobre estos indicadores a nivel nacional tanto en los centros p¨²blicos como en los privados. Ya realizamos una petici¨®n similar con la publicaci¨®n del anterior informe. Para ello ser¨ªa necesario proceder al enlace de registros (historia cl¨ªnica, bolet¨ªn estad¨ªstico de partos, certificado de defunci¨®n). Esto sentar¨ªa las bases para contribuir al desarrollo del Sistema Europeo de Informaci¨®n sobre Salud Perinatal que est¨¢ siendo objeto de debate en la actualidad y que resultar¨ªa necesario para monitorizar los avances o retrocesos que ocurran en este campo.

Francisco Bol¨²mar Montrull. Catedr¨¢tico de Medicina Preventiva y Salud P¨²blica. Universidad de Alcal¨¢. Coordinador espa?ol del European Perinatal Health Report.

Adela Recio Alcaide. Cuerpo Superior de Estad¨ªsticos del Estado.