Por qu¨¦ un paciente puede boicotear (sin saberlo) su tratamiento contra el VIH

El VIH se ha convertido en una enfermedad cr¨®nica. Una enfermedad que, en la gran mayor¨ªa de los casos, se puede controlar sin problemas con medicaci¨®n; ese control permite que el virus est¨¦ indetectable y, con ello, impide que se pueda transmitir. Por lo tanto, frente a aquellas ¨¦pocas en las que el VIH hac¨ªa caminar a quienes lo ten¨ªan por el filo de la navaja, en la actualidad la extraordinaria eficacia de los tratamientos antirretrovirales facilita una vida tan normal como la que pueda tener un hipertenso, un hipotiroideo o una persona con el colesterol elevado. Con la ventaja, adem¨¢s, de que no hace falta reducir la sal ni evitar las grasas.

Y, sin embargo, a veces las cosas no son tan sencillas. Mantener en el tiempo la medicaci¨®n puede ser tedioso en cualquier enfermedad cr¨®nica pero, en el caso del VIH, se a?aden otros factores que dificultan la adherencia al tratamiento y que, por tanto, facilitan la aparici¨®n de resistencias y ponen en riesgo el ¨¦xito del mismo. Estos factores son complejos ¨Cel VIH lo es¨C y engloban tanto las circunstancias individuales del paciente como su relaci¨®n con el equipo m¨¦dico o las caracter¨ªsticas del f¨¢rmaco.

El punto de partida es, habitualmente, positivo. Desde su consulta en el Hospital Cl¨ªnic de Barcelona, el doctor Jos¨¦ Luis Blanco lo confirma: ¡°Normalmente, las personas toman bien la medicaci¨®n y los problemas de efectos adversos son muy poco frecuentes, ya que los tratamientos actuales son, en general, muy bien tolerados¡±. Tambi¨¦n lo percibe as¨ª Ferran Pujol, director de BCN Checkpoint, un centro comunitario de detecci¨®n del VIH y otras infecciones de transmisi¨®n sexual dirigido a gais, hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transexuales en Barcelona: ¡°Si lo vemos globalmente, el nivel de adherencia es muy bueno, y alt¨ªsimo el porcentaje de personas con la carga viral indetectable¡±.

Aclarado esto, vienen despu¨¦s las mil circunstancias que van forjando las excepciones. Para el doctor Blanco hay una clara: ¡°Desde mi punto de vista, la causa m¨¢s importante del abandono del tratamiento es que al paciente se le hace cuesta arriba tomar la medicaci¨®n; puede ser una pauta sencilla, pero tremendamente exigente¡±. Blanco a?ade que tambi¨¦n hay interpretaciones peculiares: ¡°Hay un mont¨®n de situaciones en las que el paciente se plantea ir un poco por libre. Por ejemplo, decide que es mejor no tomarla porque est¨¢ pasando la covid, o con antibi¨®ticos, o porque se va de viaje¡­¡±. Y lo ejemplifica: ¡°Hoy ha venido un chico que hab¨ªa decidido saltarse algunas tomas ¡®para evitar la toxicidad de tantos d¨ªas¡­¡¯¡±. Porque la falta de adherencia al tratamiento, a lo largo de la vida, puede ocurrir en cualquier momento, bajo cualquier circunstancia y a todo tipo de perfil de paciente, incluso a los m¨¢s responsables.

A ello se une que el VIH tiene una fort¨ªsima carga social y arrastra una historia de estigma a la que muchos pacientes no logran sustraerse. Como afirma Pujol: ¡°No es solo el hast¨ªo por la cronicidad, ese peso de tener que tomar de por vida una medicaci¨®n. En el VIH se suman miedos, culpas, estigma, marginaci¨®n y muchos otros condicionantes que pueden ir lastrando la toma del f¨¢rmaco¡±.

Identificar estos condicionantes es clave para prevenir los abandonos. As¨ª, por ejemplo, uno de los problemas m¨¢s habituales que conducen a una mala adherencia es el chemsex, un patr¨®n de consumo de drogas en sesiones sexuales que se pueden prolongar durante d¨ªas y en las que las sustancias que se utilizan pueden tener una influencia negativa en la adherencia al tratamiento antirretroviral y, por tanto, comprometer su eficacia.

Ferran Pujol muestra su preocupaci¨®n por el chemsex y, en general, ¡°por el consumo problem¨¢tico de sustancias¡±. Pero, tambi¨¦n, por todos los problemas de autoestima y culpa ligados al VIH: ¡°Hay personas que est¨¢n indetectables cl¨ªnicamente, pero no emocionalmente. Tienen sentimientos de culpa y mucha m¨¢s probabilidad de evolucionar a depresi¨®n¡±.

En este mismo sentido, el director de BCN Checkpoint nos habla tambi¨¦n de un ¡°segundo armario¡±: ¡°Los pacientes esconden los f¨¢rmacos y ocultan las visitas al hospital. Son factores que dificultan la adherencia al tratamiento¡±. As¨ª, pasar unos d¨ªas en casa de la familia, hacer el Camino de Santiago o compartir piso una temporada llega a convertirse en un momento de riesgo para seguir adecuadamente con la medicaci¨®n. Parad¨®jicamente, la misma rutina que en unos pacientes es un lastre que se hace bola, en otros es un sost¨¦n que les ancla a sus h¨¢bitos.

?Y qu¨¦ me puede pasar?

¡°?C¨®mo est¨¢n mis an¨¢lisis?¡±. Cuando la pregunta surge as¨ª, a bote pronto, el doctor Blanco ya intuye que algo puede haber sucedido, que es posible que el paciente no haya cumplido bien con la pauta y est¨¦ expectante a ver si ha tenido reflejo en la anal¨ªtica. ¡°Cuando les preguntas, a veces te lo dicen: ¡®Es que me fui de fiesta; es que¡­¡¯. La cuesti¨®n radica en que, si ven que sus niveles est¨¢n normales, es f¨¢cil que se vayan confiando en que no pasa nada y vayan descuidando tomas. Y llega un momento en el que el virus no perdona y genera resistencias¡±.

Esa es la m¨¢xima preocupaci¨®n de los equipos m¨¦dicos. Es cierto que, en general, la mayor¨ªa de los medicamentos actuales tienen un perfil permisivo ante un olvido: ¡°Pero, despu¨¦s, cada persona tiene una farmacocin¨¦tica [absorci¨®n, distribuci¨®n, metabolismo y excreci¨®n de los medicamentos] muy personal¡±, advierte el doctor Blanco. Aqu¨ª no hay ciencia exacta, ¡°y siempre es un riesgo que se dejen de tomar dosis¡±.

Los f¨¢rmacos deben ser capaces de contrarrestar los fallos ocasionales de adherencia y evitar que un virus que comienza de nuevo a replicarse consiga generar una resistencia

La farmacolog¨ªa trata de paliar ese riesgo con un concepto al que denominan robustez. Para lidiar con los olvidos, descuidos, errores o rebeld¨ªas del paciente no es suficiente con que los f¨¢rmacos sean potentes, sino que deben ser capaces de contrarrestar los fallos ocasionales de adherencia y de evitar que un virus que comienza de nuevo a replicarse consiga generar una resistencia.

No me cambie la medicaci¨®n

De los f¨¢rmacos actuales se espera esa robustez y, tambi¨¦n, la simplificaci¨®n de las pautas de dosificaci¨®n y la reducci¨®n de los efectos adversos. En el pasado, las personas con VIH deb¨ªan tomar varias pastillas al d¨ªa, sufrir su toxicidad y ser extremadamente estrictos en las tomas. Todav¨ªa hoy, hay pacientes que contin¨²an con esas pautas: ¡°Son los supervivientes. Han vivido lo m¨¢s duro del VIH y, en general, aguantan todo. Si su carga viral est¨¢ bien, no quieren que les cambies a otra medicaci¨®n m¨¢s c¨®moda y con menos efectos adversos¡±, explica el doctor Blanco. Pujol lo corrobora: ¡°Sin ¨¢nimo de ser paternalista, me asombra que haya personas que viven con VIH desde hace 20 a?os y, cuando se les propone un cambio de tratamiento que va a ser beneficioso para ellos, se echen a temblar¡±.

Frente a este ¡®Virgencita, que me quede como estoy¡¯ de los pacientes de larga duraci¨®n, algunos de los diagnosticados m¨¢s recientemente pueden rechazar tomar el tratamiento si sienten que les causa alg¨²n trastorno no deseado. Blanco lo aclara: ¡°Es crucial que tengan confianza en el equipo m¨¦dico, que nos expliquen los problemas. Porque puede pasar tanto que se los atribuyan err¨®neamente a la medicaci¨®n y dejen de tomarla, como que piensen que deben aguantarse con lo que les sucede. En aquellos casos en los que vemos alg¨²n efecto adverso, se les puede cambiar la medicaci¨®n. Pero antes se tiene que crear un clima en el que ellos nos lo cuentan, y nosotros los escuchamos¡±.