La covid se transmite a trav¨¦s de aerosoles: ya es el momento de actuar, tenemos suficientes pruebas

Tras muchos meses de pandemia de covid y de controlar una primera ola dur¨ªsima con medidas muy restrictivas, el coronavirus vuelve a surgir con fuerza en Espa?a. Ya hemos aprendido que la pandemia es un tsunami a c¨¢mara lenta, y nos da miedo lo que pueda pasar este oto?o e invierno. Las autoridades de salud p¨²blica, como la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevenci¨®n de Enfermedades (CDC) de EE.UU., nos dicen que nos mantengamos separados de uno a dos metros, que nos lavemos las manos, que desinfectemos las superficies que tocamos con frecuencia y que usemos mascarillas. Pero el cumplimiento de estas medidas es desigual, especialmente en lo que respecta a las mascarillas, y a diario escuchamos casos en los que la gente no sabe c¨®mo se contagi¨®. Brotes de superpropagaci¨®n, donde una persona infecta a muchas otras, ocurren en bares llenos de gente y en reuniones sociales, pero no en las playas o en los parques. No es de extra?ar que la gente est¨¦ confundida.

Para entender c¨®mo protegerse es fundamental tener una descripci¨®n f¨ªsica clara de las v¨ªas de contagio. Al contrario de lo que postula la OMS, yo, al igual que muchos otros cient¨ªficos, creo que una fracci¨®n sustancial del contagio de COVID-19 se produce a trav¨¦s de aerosoles. Las pruebas a favor de los aerosoles son m¨¢s s¨®lidas que las pruebas a favor de otras v¨ªas. Es hora de ser m¨¢s contundentes y decirle a la poblaci¨®n qu¨¦ medidas deben tomar para protegerse. Cuanto antes lo hagamos, antes podremos controlar la pandemia.

Hay tres formas posibles de contagio, dos de las cuales son consideradas m¨¢s importantes por la OMS y los CDC. La primera es a trav¨¦s de ¡°f¨®mites,¡± cuando tocamos superficies o personas contaminadas con el virus, y luego nos tocamos los ojos, fosas nasales o boca. Al comienzo de la pandemia, la preocupaci¨®n por la transmisi¨®n de f¨®mites llev¨® a algunas personas a lavar los alimentos y los paquetes con lej¨ªa. Los CDC reconocen ahora que los f¨®mites son menos importantes que otras v¨ªas. Por ejemplo, un programa intensivo de lavado de manos en el Reino Unido redujo el contagio un 16%. Es importante saber que otros virus que, como el SARS-CoV-2 (el que causa la covid) tienen una cubierta de l¨ªpidos, no sobreviven mucho tiempo en las manos humanas. Eso significa que ser¨ªa necesario tocarse los ojos, las fosas nasales o la boca poco tiempo despu¨¦s de tocar una superficie contaminada para infectarse con el nuevo coronavirus.

Durante d¨¦cadas se pens¨® que la tuberculosis se transmit¨ªa por got¨ªculas y f¨®mites, bas¨¢ndose en la observaci¨®n de infecci¨®n en proximidad cercana. Pero posteriormente se demostr¨® que la tuberculosis solo se puede transmitir a trav¨¦s de aerosoles. Creo que la OMS ha cometido un error similar con la covid

La segunda posibilidad de contagio del COVID-19 es a trav¨¦s de got¨ªculas, peque?as part¨ªculas de saliva o l¨ªquido respiratorio que expulsan las personas infectadas cuando tosen, estornudan o simplemente hablan. Las got¨ªculas son impulsadas por el aire, pero por su peso caen al suelo dentro de 1 a 2 metros. La OMS y los CDC sostienen que el virus se transmite principalmente a trav¨¦s de got¨ªculas, porque muchos contagios ocurren en situaciones de proximidad cercana, por ejemplo hablando sin respetar la distancia social. Han llegado a esa conclusi¨®n a pesar de que no existen pruebas directas de transmisi¨®n mediante esta v¨ªa. No solo para covid, sino que la transmisi¨®n por got¨ªculas nunca se ha demostrado directamente para ninguna enfermedad en la historia de la medicina. Investigaci¨®n publicada, que ha sido confirmada, muestra que las got¨ªculas s¨®lo son importantes al toser y estornudar, y que los aerosoles dominan el contagio mientras se habla en estrecha proximidad. Muchas enfermedades infecciosas, como la covid, contagian con mayor facilidad cuando la persona infectada y la susceptible est¨¢n cerca una de otra. Dado que las got¨ªculas, que caen al suelo entre 1 y 2 metros, son visibles, podemos ver y comprender f¨¢cilmente esta ruta de contagio. De hecho, durante d¨¦cadas se pens¨® que la tuberculosis se transmit¨ªa por got¨ªculas y f¨®mites, bas¨¢ndose en la observaci¨®n de infecci¨®n en proximidad cercana. Pero posteriormente se demostr¨® que la tuberculosis solo se puede transmitir a trav¨¦s de aerosoles. Creo que la OMS ha cometido un error similar con la covid.

Debemos prestar mucha m¨¢s atenci¨®n a la tercera v¨ªa potencial, la transmisi¨®n ¡°a trav¨¦s de aerosoles¡±. Esta v¨ªa es similar a la transmisi¨®n por got¨ªculas, excepto en que las part¨ªculas de saliva o fluido respiratorio son tan peque?as que pueden permanecer en el aire durante minutos u horas. Algunas personas tambi¨¦n se refieren a esta v¨ªa como contagio ¡°por el aire¡±, pero creo que es mejor evitar esa expresi¨®n ya que para el personal sanitario evoca enfermedades extremadamente transmisibles, y la covid no lo es. Para entender la escala de los aerosoles, hay que tener en cuenta que un cabello humano tiene un di¨¢metro de aproximadamente 80 micras, y los aerosoles de menos de aproximadamente 50 micras pueden flotar en el aire el tiempo suficiente para ser inhalados. El virus mide solo 0,1 micras, por lo que hay espacio para muchos virus en un aerosol.

Los f¨®mites y las got¨ªculas han predominado en las explicaciones de los medios de comunicaci¨®n sobre la transmisi¨®n de COVID-19. Si bien la OMS y los CDC afirman que los aerosoles podr¨ªan provocar la transmisi¨®n en algunas situaciones muy espec¨ªficas, ambas organizaciones sostienen que esta v¨ªa es menos relevante. Creo que se trata de un error importante. Por ese motivo ped¨ª a la OMS, junto con 239 cient¨ªficos, que reevaluara su postura. La respuesta de la OMS fue actualizar t¨ªmidamente su posici¨®n, pero sigue siendo muy esc¨¦ptica sobre la importancia de esta v¨ªa.

Las pruebas disponibles respaldan fuertemente la transmisi¨®n por aerosoles, y no hay argumentos s¨®lidos en su contra. Sabemos que los aerosoles contienen virus infecciosos

Las pruebas disponibles respaldan fuertemente la transmisi¨®n por aerosoles, y no hay argumentos s¨®lidos en su contra. Sabemos que los aerosoles contienen virus infecciosos. Para comprender el contagio por aerosoles, resulta ¨²til usar del humo del cigarrillo como analog¨ªa. El humo es un aerosol. El rastreo de contactos ha encontrado que buena parte de la transmisi¨®n de covid ocurre en estrecha proximidad, pero tambi¨¦n que muchas personas que comparten la misma vivienda con una persona infectada no contraen la enfermedad. Imag¨ªnese compartir una casa con un fumador: si estuviera cerca del fumador mientras habla, inhalar¨ªa una gran cantidad de humo. Reemplace el humo por aerosoles que contengan virus, que se comportan de manera muy similar, y el impacto ser¨ªa el mismo: cuanto m¨¢s cerca est¨¦ de alguien que exhale aerosoles portadores de virus, m¨¢s probabilidades tendr¨¢ de respirar una cantidad de virus suficiente para que se produzca el contagio. Sabemos por estudios rigurosos y detallados que cuando las personas hablan cerca unas de otras, los aerosoles dominan la transmisi¨®n y las got¨ªculas son casi insignificantes.

Si est¨¢ al otro lado de la habitaci¨®n, inhalar¨¢ mucho menos humo. Pero en una habitaci¨®n mal ventilada, el humo se acumular¨¢ y las personas que est¨¦n en la habitaci¨®n pueden terminar inhalando mucho humo con el tiempo. Sabemos que al hablar emitimos 10 veces m¨¢s aerosoles que cuando respiramos y que al cantar y gritar esa emisi¨®n aumenta 50 veces. De hecho, los brotes a menudo ocurren en espacios interiores con mucha gente y poca ventilaci¨®n, como al cantar en fiestas de karaoke, conversar en bares y hacer ejercicio en gimnasios. Los brotes de superpropagaci¨®n, en los que una persona infecta a muchas otras, ocurren casi exclusivamente en lugares cerrados. Estos brotes, que se cree son los que sostienen la pandemia, se explican f¨¢cilmente si tenemos en cuenta los aerosoles y son muy dif¨ªciles o imposibles de explicar considerando solo las got¨ªculas o los f¨®mites como las principales v¨ªas de contagio, como sostiene la OMS.

Adem¨¢s, las got¨ªculas se mueven bal¨ªsticamente, como en el famoso videojuego Angry Birds, mientras que los aerosoles, como el humo, se dispersan mucho m¨¢s r¨¢pidamente. El rastreo de contactos tambi¨¦n muestra que el exterior es 20 veces m¨¢s seguro que el interior, lo que solo puede ser explicado si predomina la transmisi¨®n por aerosoles. Si las got¨ªculas bal¨ªsticas dominaran la transmisi¨®n, ver¨ªamos muchos m¨¢s contagios entre personas hablando al aire libre. Adem¨¢s, la transmisi¨®n de este virus por aerosoles ha sido demostrada entre hurones y entre h¨¢msters. Coronavirus similares como los que causaron el SARS y el MERS tambi¨¦n se transmitieron a trav¨¦s de aerosoles, aunque esos hallazgos se enfrentaron a tanta resistencia como a la que nos enfrentamos ahora.

?Qu¨¦ significa esta nueva comprensi¨®n de la importancia de los aerosoles en la transmisi¨®n de la COVID-19, y c¨®mo podemos protegernos mejor con ese conocimiento?

La analog¨ªa visual del humo puede ayudar a guiar nuestra evaluaci¨®n de riesgos y nuestras estrategias para reducirlos. Solo tenemos que imaginar que todas las dem¨¢s personas con las que nos encontramos est¨¢n fumando, y que el objetivo es respirar la menor cantidad de humo posible. Pero la covid no es muy contagiosa en la mayor¨ªa de las situaciones, a diferencia de, por ejemplo, el sarampi¨®n: los CDC dicen que estar cerca de una persona infectada con covid durante 15 minutos puede causar el contagio. Esto nos da una estimaci¨®n de la cantidad de ¡°humo exhalado¡± que hay que inhalar para infectarse. Inhalar un poquito de ¡°humo¡± aqu¨ª y all¨¢ no suele ser un problema, pero inhalar mucho ¡°humo¡± durante un per¨ªodo prolongado de tiempo y sin mascarilla es arriesgado. (Por aclarar posibles confusiones, no se sabe que el humo de cigarrillos influya en la probabilidad de contagio, pero sirve como herramienta de visualizaci¨®n, ya que los aerosoles respiratorios son demasiado escasos para poder verlos).

Dada esta nueva comprensi¨®n del contagio, en primer lugar debemos continuar haciendo lo que ya se ha recomendado: lavarnos las manos, mantener una distancia de dos metros, etc. Pero eso no es suficiente. Muchas personas todav¨ªa creen que si se mantienen a 1 a 2 metros de distancia de los dem¨¢s (fuera del alcance de las got¨ªculas bal¨ªsticas, seg¨²n las indicaciones de la OMS y los CDC) y son rigurosos con el lavado de manos, la probabilidad de contagio en interiores es casi cero. Esta confusi¨®n no es casual: la OMS sigue recomendando mascarillas en interiores solo si no se puede mantener una distancia de un metro. Hasta que no cambien los mensajes, incluida una descripci¨®n clara de la importancia de la v¨ªa de los aerosoles, nuestra capacidad para controlar la pandemia se ver¨¢ limitada.

Debe surgir un conjunto de recomendaciones nuevo, coherente y l¨®gico para reducir la transmisi¨®n de aerosoles. Pensar en el humo nos permite aplicarlo a otras situaciones, ya sea un aula, una tienda o un parque, para entender c¨®mo protegernos

Debe surgir un conjunto de recomendaciones nuevo, coherente y l¨®gico para reducir la transmisi¨®n de aerosoles. Pensar en el humo nos permite aplicarlo a otras situaciones, ya sea un aula, una tienda o un parque, para entender c¨®mo protegernos. En t¨¦rminos de comportamientos espec¨ªficos, evite en lo posible sitios con mucha gente, donde algunos no llevan mascarillas, en interiores, con ventilaci¨®n baja, proximidad cercana, duraci¨®n prolongada, o donde se habla, canta o grita. Estos son los factores de riesgo m¨¢s importantes en los modelos matem¨¢ticos que estiman la probabilidad de contagio por aerosoles, pero tambi¨¦n pueden entenderse simplemente como factores que afectan a la cantidad de ¡°humo¡± que inhalar¨ªamos.

Esto es lo que sugiero en t¨¦rminos de comportamientos espec¨ªficos: en primer lugar, deber¨ªamos hacer tantas actividades como sea posible al aire libre, como hicieron las escuelas de Nueva York para evitar la propagaci¨®n de la tuberculosis hace un siglo, a pesar de los duros inviernos. El contagio de covid es posible al aire libre en las proximidades de una persona infectada, pero es mucho menos probable que en interiores. Dicho esto, salir al aire libre no es una protecci¨®n m¨¢gica contra el contagio: un d¨ªa ventoso en un ¨¢rea abierta mientras mantenemos la distancia es muy seguro, pero una conversaci¨®n cercana sin mascarilla en una calle estrecha entre edificios altos con poco movimiento de aire es arriesgada. Dado que se sabe a ciencia cierta que estar al aire libre reduce el riesgo, es asombroso que no se est¨¦n reservando y organizando los parques para dar all¨ª todas las clases posibles.

En segundo lugar, las mascarillas son esenciales, incluso cuando se puede mantener la distancia social. Hay muchas pruebas de que el uso universal de mascarillas podr¨ªa reducir en gran medida el contagio. No est¨¢ claro que todo el mundo necesite una mascarilla ¡°EPI¡± o FFP2. Yo, por ejemplo, uso mascarillas quir¨²rgicas o simplemente de tela de buena calidad. Lo que s¨ª est¨¢ claro es que debemos prestar atenci¨®n a que las mascarillas se ajusten bien, ya que no son solo un parapeto contra las got¨ªculas bal¨ªsticas, sino adem¨¢s deben de evitar que el ¡°humo¡± entre (o salga) a trav¨¦s de los huecos. No debemos quitarnos las mascarillas para hablar, ni permitir que alguien nos hable sin mascarilla, porque exhalamos diez veces m¨¢s aerosoles cuando hablamos que cuando respiramos. Hay que bajar la m¨²sica en los bares para que la gente no tenga que gritar, porque eso aumenta mucho m¨¢s los aerosoles exhalados. Tenemos que tener cuidado de no estar detr¨¢s de alguien con una mascarilla poco ajustada, ya que la curvatura de la mascarilla hace que los aerosoles fluyan hacia atr¨¢s de la persona que la usa.

Necesitamos aumentar la cantidad de aire interior que se reemplaza por aire exterior, abriendo ventanas o ajustando los sistemas mec¨¢nicos. Necesitamos mejores filtros instalados en muchos sistemas de ventilaci¨®n que recirculan parte del aire

Es importante pensar en la ventilaci¨®n y en el filtrado del aire. Rara vez pensamos en la ventilaci¨®n en lugares p¨²blicos. Pero en los tiempos que corren, tenemos que aprender a utilizar mejor estos sistemas para reducir el riesgo. Estas acciones pueden resultar m¨¢s costosas y es muy importante analizarlas y priorizarlas de manera objetiva. Necesitamos aumentar la cantidad de aire interior que se reemplaza por aire exterior, abriendo ventanas o ajustando los sistemas mec¨¢nicos. Necesitamos mejores filtros instalados en muchos sistemas de ventilaci¨®n que recirculan parte del aire. Podemos utilizar medidores de CO2 asequibles para identificar los espacios p¨²blicos m¨¢s peligrosos, infraventilados y ocupados por muchas personas, y dar prioridad a la ventilaci¨®n de estos espacios.

Los filtros HEPA port¨¢tiles funcionan bien para reducir los aerosoles con virus, pero desafortunadamente son costosos. Por menos de 40 euros se pueden fabricar f¨¢cilmente sistemas de filtraci¨®n de aire provisionales. Numerosos test han demostrado que funcionan, tambi¨¦n en art¨ªculos cient¨ªficos, y se han utilizado durante a?os en China para reducir el impacto de la contaminaci¨®n en los hogares. Pueden ser ruidosos y no son una soluci¨®n a largo plazo, pero pueden ayudarnos a protegernos durante los pr¨®ximos meses. Los sistemas de ultravioleta germicidas pueden ayudar en algunas situaciones, pero solo si la ventilaci¨®n y el filtrado no son suficientes. Otras t¨¦cnicas de ¡°limpieza del aire¡± han sido menos estudiadas y, en mi opini¨®n, deber¨ªan evitarse, muy especialmente la pulverizaci¨®n de desinfectantes.

Tambi¨¦n debemos recordar que la limpieza del aire, como cualquier otra medida, reduce la probabilidad de contagio pero no la elimina: resultados obtenidos a partir de simulaciones del caso del coro de Estados Unidos sugieren que con una gran cantidad adicional de ventilaci¨®n o filtrado del aire, los contagios habr¨ªan sido la mitad de los que ocurrieron realmente. Es la suma de medidas lo que reduce significativamente el riesgo de contagio. Un enfoque con muchas ¡°capas de protecci¨®n,¡± con uso de exteriores, mascarillas, con densidad y duraci¨®n reducidas, adem¨¢s de ventilaci¨®n y filtraci¨®n, sigue siendo fundamental para reducir el riesgo.

Las escuelas deber¨ªan invertir tanto o m¨¢s en ventilar y filtrar el aire que en limpiar las superficies

Las escuelas deber¨ªan invertir tanto o m¨¢s en ventilar y filtrar el aire que en limpiar las superficies. Y queda claro que las playas son seguras con una distancia adecuada (y posiblemente con mascarillas dependiendo de la distancia), mientras que los interiores de restaurantes deben abordarse con mucha m¨¢s precauci¨®n.

La resistencia feroz para reconocer la probabilidad de que los aerosoles sean un medio importante de transmisi¨®n de COVID-19 se remonta al legado del doctor Charles Chapin, un investigador estadounidense de salud p¨²blica. Tratando de desmentir de una vez por todas la teor¨ªa de las miasmas, nubes fantasmales que contagiaban, argument¨® en su libro Las causas y modos de infecci¨®n, publicado en 1910, que la transmisi¨®n por aerosoles era casi imposible. ¡°Ser¨¢ un gran alivio para la mayor¨ªa de las personas liberarse del espectro del aire infectado, un espectro que ha perseguido a la raza humana desde la ¨¦poca de Hip¨®crates¡±, escribi¨® Chapin. El gran impacto de su libro fue en cierto modo fortuito: lleg¨® en un momento en que se hab¨ªan acumulado suficientes pruebas sobre la transmisi¨®n de diferentes enfermedades infecciosas desde el descubrimiento de los g¨¦rmenes por Pasteur en la d¨¦cada de 1860, pero antes de que tuvi¨¦ramos la tecnolog¨ªa para medir aerosoles. Las conclusiones de Chapin se convirtieron en el paradigma de la transmisi¨®n de enfermedades infecciosas, que ha dominado hasta ahora las ideas (y las recomendaciones) de las autoridades sanitarias, incluyendo el personal y los comit¨¦s de la OMS.

Dada esta profunda incredulidad sobre la transmisi¨®n por aerosoles, solo se ha aceptado que enfermedades como el sarampi¨®n y la varicela se transmiten as¨ª; eran tan contagiosas que la comunidad m¨¦dica no pod¨ªa ignorar las pruebas. Algunas enfermedades respiratorias menos contagiosas se describieron como debidas al contagio por got¨ªculas y f¨®mites, incluso cuando ten¨ªan claramente un componente de aerosoles. Esa postura ha creado a lo largo de los a?os la percepci¨®n (infundada) del personal sanitario de que cualquier enfermedad que se transmita a trav¨¦s de aerosoles debe ser extremadamente contagiosa. Pero 110 a?os despu¨¦s, los matices y la importancia de la transmisi¨®n de enfermedades respiratorias por aerosoles finalmente se est¨¢ divulgando. Se han involucrado muchos cient¨ªficos de muchos campos en este tema, que se ha convertido en un asunto de gran inter¨¦s social. Los avances en esta ¨¢rea tendr¨¢n importantes implicaciones para la epidemia de covid y otras pandemias futuras, y tambi¨¦n para el control de futuras infecciones respiratorias recurrentes como la gripe. Pero ahora, la OMS, los CDC y el resto de los organismos nacionales e internacionales deben comenzar a comunicar estrategias de reducci¨®n de riesgos como las que he esbozado. De lo contrario, obstaculizan nuestra capacidad para contrarrestar las consecuencias negativas para la salud y el aumento de mortalidad por covid.

Jos¨¦ Luis Jim¨¦nez es profesor de qu¨ªmica en la Universidad de Colorado Boulder e investigador de Ciencias Ambientales

Una versi¨®n de esta tribuna ser¨¢ publicada en ingl¨¦s en Time Magazine

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