La medicina, hoy

Hace va 35 a?os que empec¨¦ a explicar partos y enfermedades de las mujeres en la vieja facultad, hoy ya en ruinas, de la calle de Atocha. Esto me da una cierta autoridad para poder hablar de la medicina, de su ense?anza y de sus problemas. No quisiera que los que me lean piensen que tengo el triunfalismo de la experiencia, que es quiz¨¢ el peor de todos los triunfalismos; ya que todos los hombres maduros o viejos pensamos que por haber vivido m¨¢s sabemos de las cosas m¨¢s que los j¨®venes. Esto ser¨ªa una verdad si el mundo no fuera cambiante, pero a la velocidad que se producen las transformaciones sociopol¨ªticas, econ¨®micas y tecnol¨®gicas del mundo de hoy, el llevar mucho tiempo en un oficio no representa ninguna ventaja. Concede, eso s¨ª, un mayor n¨²mero de vivencias, con muchos a?os dedicados a reflexionar sobre un tema. Lo que constituye indudablemente una gran ventaja en nuestro tiempo, donde una generaci¨®n joven, sin duda m¨¢s l¨²cida que las generaciones pasadas, no tiene el tiempo ni la serenidad porque la vida moderna no se los concede, para reflexionar hondamente sobre los problemas. Vaya por delante este largo proemio para decir que en este gran conflicto de la medicina presente yo creo que tengo algo que decir. Y lo voy a expresar en pocas l¨ªneas. Digamos ante todo que la medicina de hoy est¨¢ en una profunda crisis. Entre mis estudiantes de la primera hora, la mayor¨ªa de los cuales ya peinan canas, encuentro con frecuencia hombres experimentados que han sabido cumplir su papel de ni¨¦dicos con conipleta y entera plenitud. En cambio, entre los m¨¢s recientemente graduados, veo j¨®venes de clara inteligencia, desorientados, incapaces y atemorizados ante un problema cl¨ªnico cualquiera. En una palabra, m¨¦dicos no formados, que quiz¨¢ no lleguen a ser buenos m¨¦dicos nunca. Espa?a, hace veinte a?os ocupaba el cuarto o el quinto lugar en el ranking, y perd¨®neseme la palabreja, del examen para admitir a m¨¦dicos extranjeros en Estados Unidos, lo que se llamaba, y reitero un vocablo importado, el foreign. En 1975, el pa¨ªs cuyos licenciados figuraban como los cuartos del mundo, ha bajado hasta ocupar el lugar n¨²mero 31; solamente delante de algunos pa¨ªses del ?frica negra. ?A qu¨¦ se ha debido este deterioro inmenso de la calidad de los m¨¦dicos espa?oles? Al defender el numerus clausus en la facultad de Medicina como tantas veces, antes y ahora, lo he hecho, s¨®lo trataba de evitar este derrumbamiento en la realidad de los m¨¦dicos espa?oles. Y ni me arrepiento de. haberlo defendido ni me asusta esta palabra hoy d¨ªa condenada y proscrita. En un hospital donde yo no ten¨ªa m¨¢s que veinticuatro camas para en se?ar formaba mucho mejores m¨¦dicos que ahora que tengo casi las doscientas. La realidad es que el n¨²mero excesivo de estudiantes que nos inunda, hace que no podamos ense?ar en la forma que las normas internacionales aconsejan y que aun sin necesidad de estudiarnos estas normas el buen sentido nos indica. De este modo, hoy d¨ªa estamos educando a unos m¨¦dicos que apenas pueden llamarse tales. Que obtienen su t¨ªtulo dentro de la mayor inexperiencia y de la angustia, realmente acongojante, de dudar de su propia eficacia. Si hay plazas vacantes en las titulares de los pueblos es porque hay muy pocos graduados de estas generaciones ¨²ltimas que sepan la suficiente medicina para encararse con esa dif¨ªcil tarea que es el ser m¨¦dico de cabecera o ?m¨¦dico primario? como ahora se le llama. Para que los pueblos de Espa?a no se vac¨ªen ser¨¢n necesarias muchas medidas de protecci¨®n econ¨®mica, social y cultural, pero, sobre todo, ser¨¢ imprescindible que los que se quedan a vivir en su terru?o cuenten con una escuela y con una buena asistencia m¨¦dica. Dejemos a un lado este problema de la escuela primaria en los pueblos, que otro d¨ªa me gustar¨ªa poder hablar de ¨¦l, y vamos a desmenuzar el c¨®mo se ejerce la medicina en nuestro pa¨ªs en los momentos actuales. La verdad es que los j¨®venes m¨¦dicos. y no lo digo en detrimento de ellos porque no es suya la culpa sino de las circunstancias que no les han permitido obtener otros resultados, se sienten indefensos ante los tremendos problemas que hoy d¨ªa plantea la enfermedad. La medicina se ha complicado, ha aumentado enormemente el volumen de sus saberes y, por tanto, se ha hecho mucho m¨¢s dif¨ªcil de ejercer. Pero al mismo tiempo el aprendizaje pr¨¢ctico de este quehacer se ha ido deteriorando de una manera realmente lamentable. Me apresuro a decir que este deterioro no es s¨®lo espa?ol, quiz¨¢ ocurra en nuestro pa¨ªs de una manera aguda y grave que en otros, pero est¨¢ sucediendo en todo el mundo. La consecuencia de esta p¨¦rdida de la capacidad m¨¦dica para resolver de una manera humana y sencilla un gran n¨²mero de enfermedades es el encarecimiento realmente abrumador de los cuidados m¨¦dicos. Antiguamente un hombre con un catarro llamaba ir su m¨¦dico de cabecera. ¨¦ste le encamaba, le recetaba alg¨²n medicamento: muchas veces una f¨®rmula magistral, sencilla y barata: lo visitaba por la ma?ana y por la tarde, y en gran parte, m¨¢s que por su farmacopea le curaba psicol¨®gicarriente. Para nadie es un secreto que m¨¢s de un 70% de los enfermos que hoy d¨ªa vemos son enfermos psicosom¨¢ticos, en los cuales la angustia, el temor, la aprensi¨®n y el desequilibrio nervioso juegan un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad. Estos pacientes se curaban antes con el consejo acertado y con el confidente apret¨®n de manos de su m¨¦dico, que era a su vez su amigo y un poco su confesor. Hoy d¨ªa estos enfermos desgraciados, desquiciados y perdidos, hacen colas en un ambulatorio de la Seguridad Social, donde al cabo del tiempo y de muchas horas de angustiosa espera se encaran con un m¨¦dico fatigado, apresurado, que no llega a tomar contacto humano con ellos y que por tanto no tiene ni tiempo, ni talante, ni conocimientos, ni vocacion para poder resolver su dolencia. Y entonces, enfermedades a veces banales, totalmente intrascendentes, pero que al que las sufre le parecen monta?as, son encaminadas hacia esas gigantescas instituciones de la Seguridad Social, donde el enfermo al entrar se convierte en un n¨²mero, donde una computadora le registra su identidad y donde se transforman en el 5.001 o en el 8.9 10. Cada d¨ªa, y porque la mec¨¢nica del hospital as¨ª lo impone, es visitado por un m¨¦dico distinto. Bien es verdad que un enorme cartapacio consigna todos sus avatares. Pero, ?quien se lee estas inmensas historias cl¨ªnicas, escritas por otro, en letra a veces ilegible o transcritas por una mecan¨®grafa en forma totalmente impersonal y mec¨¢nica? Y al final, aquel pobre paciente, de mano en mano, se siente despersonalizado, alienado, sin un amigo, sin un verdadero ser que le entienda, dentro de aquella Babel que son los hospitales modernos, en los que como en la torre b¨ªblica, cada uno habia un lenguaje distinto.

El trauma ps¨ªquico que esto representa, el obst¨¢culo que para la curaci¨®n de un paciente (sobre todo si tiene una sensibilidad exacerbada, como a casi todos les sucede) significa, no necesita ser aqu¨ª subrayado. Yo trabajo en uno de esos grandes hospitales y tengo que decir que cada d¨ªa veo realizar por los m¨¦dicos j¨®venes t¨¦cnicas diagn¨®sticas o curativas que hace unos a?os nos hubieran parecido imposibles y que aun hoy nos maravillan. Pero estas realizaciones brillantes y de las que debemos estar orgullosos benefician a los enfermos raros, dif¨ªciles o excepcionales, pero hacen muy poco por el paciente com¨²n que tiene un resfriado o una hernia, el cual, como no es excepcional, no es rescatado de su categor¨ªa de masa, de n¨²mero.

Para nadie es un secreto que el costo de la asistencia m¨¦dica, lo que llamamos ?el precio de la salud?. se hace cada vez m¨¢s elevado. A esto contribuve por supuesto el alza general de los precios. Pero se a?ade. obre todo, el que una medicina cada vez m¨¢s perfeccionada y eficaz, pero tambi¨¦n m¨¢s costosa y sofisticada, obliga a emplear procedimientos de diagn¨®stico y tratamiento que cuestan a veces muchos miles de pesetas. Como en aparatos y medicamentos Espa?a es en su inmensa mayor¨ªa dependiente del exterior, no solamente la progresiva complicaci¨®n de las t¨¦cnicas las encarece, sino que adem¨¢s el precio que hay que pagar es cada vez mayor traducido a divisas. Esto que sucede aqu¨ª, aunque no en tan alto grado, pasa en todas las partes del mundo. Hasta tal punto de que, en Estados Unidos, la American Medical Asociation se ha llegado a plantear el problema de si en los a?os ochenta aquel poderoso y riqu¨ªsimo pa¨ªs sen¨¢ capaz de subvenir a sus gastos sanitarios. No debe extra?arnos. por tanto, que la Seguridad Social espa?ola se encuentre en este momento en bancarrota. De ello tenemos que ser conscientes todos los cludadanos, pero en primer lugar los m¨¦dicos. No deben ser motivo de discusi¨®n los en emolumentos sobre unas guardias -y me apresuro a decir que en el pleito actual los m¨¦dicos reclamantes tienen una considerable parte de raz¨®n-. Sin embargo, es necesario reconocer que hay que hacer econom¨ªas, que hay que ahorrar gastos innecesarios en la asistencia sanitaria. ?C¨®mo puede hacerse esto? El programa de actuaci¨®n es muy complejo, pero a mi modo de ver est¨¢ perfectamente definido: primero, formar mejores m¨¦dicos, capaces de ejercer la medicina primaria y no la medicina hospitalaria y especializada, aunque tambi¨¦n hagan falta especialistas. Un buen cuerpo de m¨¦dicos de cabecera puede ahorrar sufrimientos extraordinarios al paciente y millones de pesetas a la Seguridad Social. Esta es una misi¨®n de la Universidad y a ella debemos aplicarnos las facultades de medicina y sus profesores con la m¨¢xima diligencia. En segundo lugar es necesario agilizar los hospitales. No es sensato que un paciente que entra con una enfermedad benigna en una gran cl¨ªnica tenga que esperar quince, veinte o treinta d¨ªas para un diagn¨®stico preoperatorio o para ser dado de alta. Si los enfermos privados, que economizan su dinero, pueden ser atendidos y estudiados en unos pocos d¨ªas o semanas no hay raz¨®n ninguna para que esta econom¨ªa de tiempo y de gasto no se ejerza exactamente igual en aquellos que dependen de los emolumentos del Instituto Nacional de Previsi¨®n, que en suma son los de todos los espa?oles. Por ¨²ltimo, y esto es muy importante, tenemos que abandonar ya esa idea de que el hospital asistencial es un centro de investigaci¨®n donde cada m¨¦dico, hasta el residente de primer curso, se cree libre de experimentar sin plan y sin m¨¦todo todo aquello que se le antoja. Basta ya de eso que llamamos las ?tesis del vale?. Esto quiere decir que en cualquier hospital espa?ol un m¨¦dico reci¨¦n graduado tiene derecho a pedir an¨¢lisis y an¨¢lisis, radiograf¨ªas y radiograf¨ªas, u otras exploraciones mucho m¨¢s costosas. simplemente por darse el gusto de hacer una bella colecci¨®n de casos, como quien colecciona sellos, monedas o antig¨¹edades. De esta fo rma se publican a veces interesantes trabajos que contribuyen al progreso de la medicina, pero que en el 90 % de las veces se pierde in¨²tilmente el tiempo, el trabajo y el dinero; se molesta al enfermo, se le prolonga su estancia en el hospital y, al final, de aquello no queda nada. Yo he dedicado mi vida entera a investigar. Por tanto sigo aconsejando, y ahora m¨¢s que nunca, que se estudie. Pero con l¨ªneas bien definidas y determinadas, aprobadas por tina comisi¨®n con la experiencia debida y no al arbitrio de cada uno. De esta forma. con una buena asistencia m¨¦dica primaria, con hospitales ¨¢giles en los que no se hagan actos m¨¦dicos innecesarios y con una buena educaci¨®n m¨¦dica de las j¨®venes generaciones, sin m¨¢s, podr¨ªamos poner a flote a esta Seguridad Social que est¨¢ al borde de la quiebra.

Y queda, por fin, el problema, tremendo problema, de la medicina preventiva. ?M¨¢s vale prevenir que curar?, dice un viejo refr¨¢n, pero lo que no dice este adagio es que tambi¨¦n es mucho m¨¢s barata la prevenci¨®n que la curaci¨®n de las enfermedades. De este tema habr¨ªa quien pudiera hablar mucho mejor que yo, pero en todo caso quiz¨¢ alg¨²n d¨ªa me ocupe yo de esta cuesti¨®n.

Lo que no cabe duda es que se ha creado un Ministerio de Sanidad, y como se ha dicho en la prensa, los problemas sanitarios han explotado en el momento mismo en que el Ministerio se ha institucionalizado. Aparentemente, y algunos de una manera mal¨¦vola as¨ª lo Insin¨²an, esto es debido a un fracaso del Ministerio y de sus administradores. No es verdad. El Ministerio podr¨¢ equivocarse, pero est¨¢ haciendo honrada y lealmente todo lo que puede. Lo que sucede es que la creaci¨®n del Ministerio de Sanidad ha sido en Espa?a muy tard¨ªa, cuando el problema de la asistencia m¨¦dica estaba planteado en toda su crudeza, y este Ministerio viene a ser algo as¨ª como un ¨²nico bombero al que con un cubo de agua se le obligara a apagar un tremendo incendio, que explota ahora pero que lat¨ªa hace ya mucho tiempo entre las cenizas del pasado.