Alteraciones neuromusculares en los afectados por el s¨ªndrome t¨®xico

El enfermo relata que "no puede con los brazos". Es casi general la manifestaci¨®n de "no val¨ªa para nada", "me faltaban completamente las fuerzas", "el cansancio me imped¨ªa todo movimiento". Lentamente los antebrazos se semiflexionan (el codo forma un ¨¢ngulo de unos 100?). Las manos se mantienen en ligera flexi¨®n en la mu?eca y los dedos agarrotados como garfios; aparecen las manos en garra; adem¨¢s, la constante hiperton¨ªa hace que se produzca una par¨¢lisis esp¨¢stica, que r¨¢pidamente conduce a la atrofia de las eminencias tenar e hipotenar (los bultos o mollas que se ven en la ra¨ªz del dedo gordo y enfrente, bajo el me?ique, cuando se contempla la palma de la mano).Los espasmos contin¨²an en forma de calambres terribles, que cada enfermo localiza en un dedo determinado, se llega a un estado en que "me es imposible hasta firmar un cheque". Las piernas no pueden ejecutar la orden de flexi¨®n del muslo y es un m¨¦rito considerable la realizaci¨®n del trabajo que supone subir una escalera.

La inspecci¨®n muestra una progresiva atrofia del cu¨¢driceps (m¨²sculo de la cara anterior del muslo). Los dedos de los pies, como los de las manos, se engarabatan. Aparecen calambres cada vez m¨¢s frecuentemente, molestos y dolorosos.

El individuo cada vez puede moverse peor, ya necesita ayuda de una persona y semanas despu¨¦s hacen falta dos para ser movilizado. M¨¢s tarde es imprescindible el carrito para su transporte.

Este cuadro ha sido precedido (meses de junio a agosto) por unos signos que denominamos:

Signo del oso. El afectado permanece en bipedestaci¨®n (posici¨®n de pie), en un continuo movimiento de balanceo, oscilante, cada instante carga el peso sobre un pie, de forma que recuerda el movimiento con que los osos blancos est¨¢n en las islas de los zool¨®gicos. Cuando se le sugiere u ordena firmemente que pare, que se est¨¦ quieto, asegura, sin dejar de oscilar, la imposibilidad de parar. No saben explicar por qu¨¦ no pueden detenerse, ni por qu¨¦ se mueven. Es un deseo incoercible de movimiento perpetuo.

Signo de la inercia. Ya hemos hablado de la existencia de la realizaci¨®n de unos movimientos en contra de la voluntad del atosigado.

Cuando est¨¢ sentado o acostado no quiere cambiar de posici¨®n o levantarse o ponerse en movimiento. Una vez incorporado y movilizado nota que no puede parar.

Tal es el caso de un intoxicado que tuvo que arrojarse al suelo al notar que su cuerpo no obedec¨ªa la orden de detenerse, cuando corr¨ªa por un descampado.

Inhibici¨®n de la colinesterasa

La ¨ªnhibici¨®n de la colinesterasa provocada por el organof¨®sforado hace que la acetilcolina liberada en la orden dada para que se efect¨²e la contracci¨®n muscular permanezca sin ser degradada, con lo que no puede producirse la fase de relajaci¨®n. De esta forma, no se alterna la contracci¨®n con la relajaci¨®n, no se suceden las fases de trabajo/ holganza, actividad/reposo, fatiga/descanso.

El mantenimiento permanente del estado de contracci¨®n lleva indefectiblemente a la fijaci¨®n de este estado, en lo que se denomina contractura. La contractura se acent¨²a (mano en garra), empiezan a aparecer las par¨¢lisis, las atrofias de los m¨²sculos que tienen que ejecutar m¨¢s movimientos por minuto, esto es, los m¨²sculos de la lengua, los maseteros o masticadores, los de los dedos de las manos y los correspondientes a las articulaciones del hombro, codo y mu?eca en la extremidad superior y el cu¨¢driceps en la inferior, pero mucho m¨¢s graves son las alteraciones en los m¨²sculos intercostales y pectorales, necesarios para la respiraci¨®n.

Todo ello se traduce en problemas respiratorios con algunos fallecimientos y exigencia de respiraciones asistidas y traqueotom¨ªas.

Una dificultad para tragar y hablar con origen en la paresia de la lengua, que adem¨¢s es incapaz de alcanzar los molares posteriores. Dificultad para abrir la boca, en ocasiones muy intensa, con origen en los m¨²sculos masticadores. El individuo ya est¨¢ en un carrito o no se puede mover de la cama. o hamaca.

Catastrorismo

En noviembre-diciembre de 1981 se dice que las par¨¢lisis llevar¨¢n a la muerte a unos 2.000 afectados y.que el sill¨®n de ruedas ser¨¢ su porvenir. Frente a este catastrofismo, salgo al paso con un op¨²sculo que, entre otros sitios, entrego en la Comisi¨®n de Encuesta Congreso- Senado, en enero de 1982, y en la Fiscal¨ªa de la Audiencia Nacional, en marzo del mismo a?o, en el que, al hablar de pron¨®stico, literalmente dec¨ªa: "Existir¨¢n reversibilidades que hoy podr¨ªan parecer incre¨ªbles".

Ha habido anteriormente, adem¨¢s de calambres, parestesias molestas, esto es: sensaci¨®n de hormigueo.

Llegamos al momento, actual, donde todav¨ªa subsisten alteraciones musculares. Los enfermos han mejorado mucho, en ocasiones en forma incre¨ªble. Todav¨ªa algunos est¨¢n muy deteriorados, pero, lo que importa, el porvenir, considero que es favorable, porque espero que sean atendidos patog¨¦nicamente, con conocimiento aut¨¦ntico del problema.

El punto flaco de la acetilcolina es el enlace o punto de uni¨®n, que es susceptible de rotura por la acetilcolinesterasa. El grupo orientador de la mol¨¦cula es la parte de la estructura de los inhibidores con el que act¨²a el veneno en este aspecto.

El t¨®xico debe poseer en su mol¨¦cula una parte que act¨²a como agente fosforizante del enzima que lo inactiva completamente. (La acetilcolinesterasa es un enzima, por lo que pertenece a los denominados venenos nerviosos.) Este tipo de t¨®xicos no s¨®lo inhiben el enzima. que estudiamos, sino que su acci¨®n se extiende a otros enzimas, como la tripsinasa o la fosfoglucomutasa o diversas esterasas.

La acci¨®n colin¨¦rgica en la contracci¨®n muscular

Los misioneros ingleses en la costa de Calabar estudiaron en 1846 los efectos del haba de Calabar, fruto de una planta que se denomin¨® Physostigma Venenosum, con lo que los naturales del pa¨ªs celebraban el juicio del veneno o juicio de Dios. En ¨¦l, al presunto culpable se le administra un haba; si es inocente, no tiene miedo al juicio, ni a su liturgia; lo traga r¨¢pidamente, alcanza el est¨®mago y origina v¨®mito inmediato, con lo que al ser expulsada, el individuo no padece la intoxicaci¨®n, mientras que si es culpable est¨¢ preso de gran temor, tiene la boca seca, dificultada para tragar, lo mantiene en la boca, lo ¨ªnsaliva y esta lentitud hace que se absorba, y cuando traga ya no tiene soluci¨®n y sobreviene la muerte. Es de suponer que los t¨ªmidos, aunque inocentes, tambi¨¦n fallec¨ªan. El t¨®xico que contiene el haba de Calabar es un alcaloide al que se llam¨® eserina o fisostigm¨ªna, que act¨²a como inhibidor de la colinesterasa, sin destruirla. Solamente act¨²a como inactivador. Cuando la eserina se destruye o elimina, el mecanismo de la contracci¨®n se repone y vuelve a funcionar normalmente.

La acci¨®n de la eserina se ejerce sobre los m¨²sculos estriados del aparato locomotor y sobre el sistema nervioso central, donde aumenta el tono muscular y act¨²a sobre la transmisi¨®n del impulso nervioso. Otra sustancia inhibidora es la pilocarpina.

Vemos c¨®mo plantas son capaces de producir sustancias colin¨¦rgicas, sustancias inhibidoras de la acetilcolinesterasa. Las plantas son los m¨¢s potentes laboratorios de producci¨®n de alcaloides. El suelo proporciona a los vegetales sustancias que penetran en su interior y son transformadas en otros productos. Se utilizan en agricultura productos fitosanitarios que son compuestos organof¨®sforados que una vez dentro de la planta dan lugar a otros productos derivados de ellos, que son mucho m¨¢s activos de lo que era el progenitor. Los organofosforados son inhibidores de la acetilcolinesterasa, por lo que son colin¨¦rgicos.

La acetilcolina es el mediador del impulso nervioso que viene a lo largo de la neurona hasta alcanzar el m¨²sculo; al llegar no se une, no penetra en el m¨²sculo, sino que entre la terminaci¨®n nerviosa y la fibra muscular existe una zona que se denomina sinapsa; pues bien, el impulso nervioso atraviesa la sinapsa mediante un intermediario o mediador; la acetilcolina debe retirarse, desaparecer inmediatamente, porque si no lo hace se excitan m¨¢s y m¨¢s fibrillas musculares, y la contracci¨®n es pues m¨¢s intensa de lo previsto y al no poder cesar se han producido las condiciones. que exige la contractura. Esto ha sido debido a que no se ha destruido una vez transmitida la orden, por estar inh¨ªbida la acetileolinesterasa. La acetilcolina se destruye en colina y ¨¢cido ac¨¦tico, que queda en libertad. La contracci¨®n ordenada por la acetilcolina se realiza porque var¨ªa la permeabilidad en las cisternas del ret¨ªculo sarcoplasm¨¢tico que facilita la ¨ªnmediata liberaci¨®n del calcio que se encuentra en esas cisternas del m¨²sculo. El calcio (++) en libertad con el adenosintrifosf¨®rico que se produce en el n¨²cleo de las c¨¦lulas da lugar a que los filamentos musculares tengan un mutuo deslizamiento, que es la contracci¨®n.

Posibles actuaciones

El afectado por el veneno tiene que reactivar lentamente los enzimas inhibidos mediante la actuaci¨®n de sustancias que tengan mayor apetencia con el agente fosforilante que la acetilcolinesterasa, para que se desplace a esa nueva sustancia y deje en libertad a nuestra enzima. Esta idea puede servir de base para tratamientos patog¨¦n¨ªcos de las contracturas.

Todo este tipo de alteraciones que hemos descrito vienen determinadas por una mala funci¨®n bioqu¨ªmica en la placa terminal de la c¨¦lula nerviosa, pero no est¨¢ destruida la placa misma, ni el nervio, ni el m¨²sculo; lo que sucede es que el mantenimiento indefinido de la contracci¨®n provoca con el tiempo atrofias que en buena medida ser¨¢n reversibles. El refr¨¢n dice: "Organo que no trabaja se atrofia", pero la inversa tambi¨¦n es cierta, el ¨®rgano que trabaja, que se somete a un entrenamiento adecuado, se hipertrofia.

El tratamiento a aplicar debe facilitar la reactivaci¨®n del enzima, debe ser relajante. La relaja ci¨®n se puede obtener con masajes, acupuntura, sofrolog¨ªa, anest¨¦sicos generales y hasta podr¨ªa, en ocasiones, ser ensayada la curarizaci¨®n. La decisi¨®n a tomar frente a un atosigado concreto depender¨¢ de los medios disponibles, del estado de la afectaci¨®n y de las dem¨¢s circunstancias que concurran en el caso, que deber¨¢n ser valorados por los servicios asistenciales correspondientes.

Propuestas

1. Que se efect¨²en estudios sobre la bioqu¨ªmica de la transmisi¨®n del impulso nervioso en la sinapsa de los afectados que todav¨ªa presenten una intensa contractura.

2. Que se favorezcan y posibiliten todas las terapias relajantes, aunque no pertenezcan a nuestra cerrada medicina europea occidental, como la acupuntura.

3. Que los neur¨®logos controlen el tratamiento relajante mediante f¨¢rmacos que act¨²en para favorecer la reactivaci¨®n de la acetilcolinesterasa.