La organizaci¨®n m¨¦dica ante los accidentes colectivos

Las reflexiones que exponemos a continuaci¨®n surgieron como consecuencia del an¨¢lisis y autocr¨ªtica de la experiencia vivida, en el plano hospitalario, con ocasi¨®n de las cat¨¢strofes que han tenido lugar en Madrid en los ¨²ltimos 20 d¨ªas. Este texto ha estado en varias ocasiones listo para su publicaci¨®n, pero ha sido necesario retrasarlo en funci¨®n de la incidencia de cada nuevo siniestro.La respuesta hospitalaria ante las cat¨¢strofes ha sido un ejemplo de enorme voluntad, pero ha dejado al descubierto, como en todas las actividades imprevistas, importantes deficiencias, algunas de las cuales fueron recogidas' en la Prensa diaria. En nuestra opini¨®n, los aspectos m¨¢s negativos se dieron en el plano prehospitalario, que adoleci¨® de una adecuada selecci¨®n de los pacientes en el escenario de la cat¨¢strofe, as¨ª como en la elecci¨®n de los centros sanitarios id¨®neos, el traslado de los pacientes cr¨ªticos y la informaci¨®n a los hospitales, que tuvieron que improvisar, de nuevo, planes de emergencia. Todo ello nos ha obligado a efectuar una disecci¨®n de la capacidad de respuesta hospitalaria y social ante las cat¨¢strofes.

La mecanizaci¨®n de la sociedad industrial y la aparici¨®n de nuevas formas de violencia civil son dos fen¨®menos de desarrollo reciente que, unidos a los ya cl¨¢sicos - incendios, se¨ªsmos, etc¨¦tera-, han contribuido a configurar una nueva pandemia, el trauma cuyo volumen y costo social excede las previsiones m¨¢s pesimistas. Actualmente, en Estados Unidos, los accidentes son la tercera causa m¨¢s com¨²n de muerte -tras las enfermedades cardiovasculares y el c¨¢ncer- y la primera en personas de edad inferior a 38 a?os. El gasto social del trauma, comprendidos todos los conceptos, se evalu¨® en 1979 en 75,7 billones de d¨®lares, de los que el gasto sanitario, secuelas y p¨¦rdida de productividad representan la tercera parte, es decir, m¨¢s de 75 milloneg de d¨®lares diarios. Afortunadamente, en Europa la incidencia es menor, calcul¨¢ndose en un 50% la probabilidad de que un adulto joven fallezca en accidente.

Debido a esta enorme repercusi¨®n social, en la d¨¦cada de los setenta comenzaron a desarrollarse esquemas organizativos cuyo fin era mejorar la asistencia sanitaria al paciente seriamente traumatizado, logrando el consiguiente ahorro de vidas, disminuci¨®n de secuelas y aumento de la productividad. Tanto los estudios aut¨®psicos previos (se hab¨ªa demostrado que al menos un tercio de las muertes era evitable) como la experiencia militar norteamericana hab¨ªan demostrado que estos objetivos eran factibles mejorando una serie de par¨¢metros entre los que destacaban espec¨ªficamente la capacitaci¨®n y entrenamiento del personal sanitario y la disminuci¨®n del tiempo transcurrido entre el momento del traumatismo y el comienzo de la asistencia especializada.

La aplicaci¨®n a la vida civil de estos principios se llev¨® a cabo en centros piloto de Illinois, Maryland, Chicago y posteriormente en algunas poblaciones europeas, entre las que destaca la experiencia de Hannover. Para su puesta en funcionamiento fue necesario establecer inicialmente una categorizaci¨®n de hospitales con el fin de conocer con exactitud a qu¨¦ tipo de pacientes estaban en condiciones de prestar asistencia. La consecuencia fue la centralizaci¨®n de cada tipo de emergencia -quemados, politraumatizados, amputados, etc¨¦tera- en el centro hospitalario id¨®neo, con lo que se obten¨ªa el entrenamiento y motivaci¨®n del personal sanitario y se ganaba tiempo, evitando los traslados de unos centros a otros.

Paralelamen te y con el mismo fin -ganar tiempo- se potenciaron al m¨¢ximo los m¨¦todos de transporte m¨¢s tecnificados, fundamentalmente helic¨®pteros y ambulancias especialmente dise?adas y equipadas. En muchos casos se desplazaba personal sanitario para clasificar a los pacientes y comenzar la asistencia en el mismo lugar del accidente. Con estos procedimientos se satisfac¨ªan las directrices del Comit¨¦ de Trauma, del Colegio Americano de Cirujanos, que propon¨ªa "enviar el paciente adecuado al hospital adecuado y en el tiempo adecuado".

El resultado de estas medidas fue la reducci¨®n de la mortalidad a menos de la mitad y la disminuci¨®n de las secuelas, tiempo de hospitalizaci¨®n y gasto sanitario. Este enorme esfuerzo de organizaci¨®n sanitaria alcanza su m¨¢xima expresi¨®n y se pone en evidencia de forma inmediata e inevitable ante la cat¨¢strofe.

Cat¨¢strofe

Bajo el punto de vista hospitalario se denomina as¨ª a la situaci¨®n que se produce cuando la llegada de pacientes a un centro es superior a la capacidad de personal destinado a atenderlos. Puesto que existen variables cuantitativas (guerras, se¨ªsmos, inundaciones, accidentes de medios de transporte, atentados terroristas, infecciones e intoxicaciones masivas, etc¨¦tera) y cualitativas (quemados, politraumatizados, intoxicados, etc¨¦tera) es imprescindible que exista una estrecha e intensa colaboraci¨®n entre los organismos de protecci¨®n civil y los centros sanitarios. La labor de los primeros es alertar, informar y coordinar- a los centros hospitalarios, planificar globalmente la operaci¨®n y, generalmente, clasificar y trasladar a los pacientes, para lo que es inevitable la presencia en el escenario del siniestro de personal sanitario experimentado.

La respuesta ineludible del hospital es la activaci¨®n del plan de cat¨¢strofe, que cada centro debe tener previsto y ensayado en funci¨®n de las caracter¨ªsticas propias y del siniestro. En las grandes cat¨¢strofes un hospital debe estar preparado para modificar todas sus actividades, incluyendo la evacuaci¨®n dr¨¢stica de pacientes ingresados, a fin de disponer de camas suficientes para prestar asistencia a otros m¨¢s graves. En cat¨¢strofes de magnitud peque?a o intermedia es suficiente el cese de admisiones selectivas -no urgentes- En cualquier caso, la activaci¨®n del plan supone la movilizaci¨®n de personal, sanitario y no sanitario, la evaluaci¨®n del n¨²mero de camas potencialmente disponibles, el establecimiento de mayores medidas de seguridad e identificaci¨®n y la potenciaci¨®n de la asistencia social, admisi¨®n, comunicaciones, relaciones p¨²blicas, limpieza, farmacia y diet¨¦tica.

Tanto los planes globales- como los particulares de cada centro en caso de cat¨¢strofe y la planificaci¨®n de la asistencia al paciente politraumatizado revisten la suficiente complejidad como para que no admitan improvisaciones, por lo que deben ser operativos en todo momento. De no ser as¨ª, todo queda en un ejercicio de enorme buena voluntad.

La sociedad espa?ola ha visto crecer de forma inexorable en los ¨²ltimos a?os la frecuencia de cat¨¢strofes y el n¨²mero de heridos en accidentes. Madrid, por el volumen, densidad de poblaci¨®n e infraestructura es previsible que sea una de las provincias m¨¢s castigadas en el futuro. El an¨¢lisis retrospectivo de los accidentes de tr¨¢fico (m¨¢s de 8.000 heridos y 250 muertos en 1982 y m¨¢s de 7.000 heridos y 260 muertos hasta octubre de 1983) y el recuerdo de las cat¨¢strofes m¨¢s recientes parece demostrarlo.

Resulta exigible la puesta en marcha de las medidas citadas, toda vez que Madrid dispone actualmente de m¨¢s de una decena de centros hospitalarios capacitados para ofrecer una asiste:ncia de alto nivel, alguno de los cuales podr¨ªa ser dotado con sistemas de comunicaci¨®n y transporte que permitieran obtener informaci¨®n inmediata y desplazar personal sanitario al lugar del siniestro. En nuestra opini¨®n es m¨¢s un problema de organizaci¨®n que de inversi¨®n.