La libre eleccion de m¨¦dico y el absentismo laboral

En Espa?a, en el r¨¦gimen general de la Seguridad Social, padecen incapacidad laboral transitoria unas 650.000 personas al mes, dice el autor de este trabajo. Ello supone un pago de prestaciones econ¨®micas de 12.000 millones de pesetas y la p¨¦rdida de 75 millones de horas de trabajo, tambi¨¦n al mes; y al mismo tiempo, los gastos de farmacia nos colocan en el quinto puesto mundial de consumo de f¨¢rmacos, con un gasto de un 22% del presupuesto sanitario de la Seguridad Social.

La organizaci¨®n m¨¦dica colegial ha publicado en la Prensa unos anuncios en los que parece centrar como criterio b¨¢sico de la reforma sanitaria el de la libre elecci¨®n de m¨¦dico.Significa esto que cada paciente, cada enfermo, es libre de elegir, en todo momento, el m¨¦dico que desee y el centro hospitalario que m¨¢s le guste, que luego ser¨ªan pagados con los dineros de la Seguridad Social, de la sanidad p¨²blica.

No creo que a nadie le quepa duda de que es algo positivo que un sistema sanitario garantice el derecho de los usuarios a ser tratados por el m¨¦dico que les ofrezca m¨¢s confianza, pero conviene destacar qu¨¦ significaci¨®n tiene la libre elecci¨®n de m¨¦dico como bisagra del sistema sanitario, y establecida esta significaci¨®n, qu¨¦ efecto puede tener sobre el absentismo laboral.

Como concepto-bisagra, la libre elecci¨®n representa una clara idea: el colocar la relaci¨®n m¨¦dico-enfermo como centro del esquema sanitario y, consecuentemente, definirlo en relaci¨®n con la enfermedad, con el m¨¦dico, y no con la promoci¨®n de la salud. El enfermo que viene al m¨¦dico -y que ha perdido la salud por m¨²ltiples causas no m¨¦dicas- es s¨®lo la punta del iceberg de la enfermedad real, que permanece oculta en el sistema enfermedad por mucho que los enfermos tengan libertad de elecci¨®n.

Pero quiero detenerme especialmente en lo que significar¨ªa este esquema en el absentismo laboral y, para ello, partir de la actitud de los m¨¦dicos de la Seguridad Social ante las bajas por enfermedad. La primera aproximaci¨®n es autojustificadora: las bajas no justificadas se dan por presiones de los trabajadores-enfermos, que a veces llegan a la agresi¨®n.

No obstante, el servicio de estudios sociol¨®gicos del IESSS da unos datos distintos: ante la pregunta sobre de quien surgi¨® la idea de la baja, resulta que las bajas por enfermedad por iniciativa del m¨¦dico son abrumadoramente mayores (81%) que las debidas a las peticiones de los pacientes (13%). Pero es m¨¢s, la proporci¨®n de bajas por enfermedad prescritas por iniciativa de los m¨¦dicos es mayor entre los pacientes de la Seguridad Social (81%) que entre los no afiliados (53%), e incluso las bajas a iniciativa de los pacientes, parad¨®jicamente, son m¨¢s entre los trabajadores por cuenta propia (que se encuentran m¨¢s motivados para no faltar a su trabajo por depender completamente del mismo) que entre los trabajadores por cuenta ajena.

Tambi¨¦n resulta de inter¨¦s destacar un aspecto con tan importante incidencia en el gasto sanitario como son los medicamentos.

A la pregunta sobre la petici¨®n de medicamentos para el interesado o alguno de sus familiares, un 28% declara que el m¨¦dico al que se lo piden hace la receta sin m¨¢s o le dice a la enfermera que la haga. Un 5% se niega y s¨®lo un 16% receta si comprueba por s¨ª mismo que el medicamento hace falta.

'Receta de complacencia'

Todo parece indicar que la receta de complacencia y la baja de complacencia, lejos de las opiniones autojustificadoras, son pr¨¢ctica habitual de una gran parte de m¨¦dicos de la Seguridad Social.

El problema es de unas enormes dimensiones econ¨®micas: s¨®lo en un mes y en el r¨¦gimen general de la Seguridad Social padecen incapacidad laboral transitoria 650.000 personas aproximadamente. Esto supone el pago de prestaciones econ¨®micas por importe de 12.000 millones de pesetas al mes y la p¨¦rdida mensual de 75 millones de horas de trabajo. El gasto en farmacia supuso 148.000 millones de pesetas en 1980, lo que nos coloca como la quinta potencia mundial en consumo de f¨¢rmacos, con un gasto de un 22% del presupuesto sanitario de la Seguridad Social (en EE UU, el 8%).

Cabe preguntarse de qu¨¦ forma puede incidir en estas cifras la libertad de elecci¨®n de facultativo, entendida como centro del sistema sanitario, y por ¨²ltimo, qu¨¦ incidencia puede tener ello en la econom¨ªa del pa¨ªs y de las empresas.

En ese esquema, la libre elecci¨®n de facultativo se acompa?ar¨ªa de un cambio en su forma de remuneraci¨®n, o sea, cobro por acto m¨¦dico. De esta forma se da entrada a un nuevo elemento: el inter¨¦s de los profesionales m¨¦dicos en la m¨¢s amplia clientela. As¨ª que nos encontrar¨ªamos con que una gran parte de los m¨¦dicos que practican la baja de complacencia y la receta de complacencia iban a tener adem¨¢s un inter¨¦s a?adido en complacer.

Puede objet¨¢rseme que con el cambio de sistema tambi¨¦n se puede conseguir una sana competencia entre profesionales y que las mayores clientelas ser¨ªan consecuencia de una medicina de calidad. Argumento de poco peso en una poblaci¨®n con una ausencia considerable de educaci¨®n sanitaria. Es m¨¢s sostenible la conclusi¨®n opuesta: -el aumento del clientelismo, de los actos m¨¦dicos, de las bajas y recetas de complacencia y, consecuentemente, del gasto sanitario y de la mentalidad de rescate del paciente-usuario.

Hay tambi¨¦n un aspecto a destacar, que es la dificultad de control de estas bajas por enfermedad.

En la actualidad hay una amplia normativa de control de la situaci¨®n sanitaria del trabajador: el control m¨¦dico a cargo de los servicios de inspecci¨®n de la Seguridad Social se endurece a partir de 1974 (orden ministerial de 21 de marzo de 1974). Adem¨¢s existe la posibilidad de un control a?adido de los servicios m¨¦dicos de empresa, que pueden desarrollar directamente funciones sanitarias.

Otra posibilidad de control directo de las empresas se da en los casos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional, a trav¨¦s de una mutua patronal (una de las razones de pervivencia de estas gestoras privadas en el servicio p¨²blico de la Seguridad Social). Por ¨²ltimo, el Estatuto de los Trabajadores refuerza el control m¨¦dico patronal facultando al empresario para verificar el estado de enfermedad del trabajador.

Quejas de las empresas

Pues bien, a pesar de este duro marco jur¨ªdico, son numerosas las quejas de las peque?as y medianas empresas -esto es, del 99% de las empresas- respecto a las dificultades de control del absentismo por baja por enfermedad. Con la libre elecci¨®n por acto m¨¦dico los riesgos de fraude son considerablemente amplios, y las dificultades de control, correlativamente limitadas: el trabajador y el m¨¦dico especialista en bajas gozar¨ªan de una total impunidad.

Esto tendr¨ªa una indudable repercusi¨®n en el gasto sanitario. De modo orientativo, es de considerar que los sistemas sanitarios liberalizados (Alemania Occidental, Francia) son m¨¢s caros que aquellos en que existe un servicio nacional de salud (Reino Unido, Dinamarca). Es m¨¢s, los aumentos en los costos son superiores en aquellos sistemas que en estos ¨²ltimos, cuesti¨®n que reviste una mayor preocupaci¨®n cuando se comprueba que estas alzas en los gastos no van acompa?adas de un mejoramiento de los indicadores de salud de la poblaci¨®n, que permanecen estacionarios.

La introducci¨®n de un sistema liberalizador en Espa?a supondr¨ªa un incremento de al menos dos puntos en el actual porcentaje de gasto sanitario (6% sobre el producto interior bruto), lo que llevar¨ªa como consecuencia un aumento paralelo de las formas de financiarlo (cuotas de la Seguridad Social o impuestos).

Todo lo se?alado no debe llevar a la conclusi¨®n de que s¨®lo es posible la libertad de elecci¨®n en esquemas sanitarios curativos de la enfermedad. ?sta es la caracter¨ªstica fundamental de estos sistemas liberalizados. Pero no exclusiva. As¨ª se dan sistemas de salud con libre elecci¨®n de m¨¦dico (Reino Unido) e incluso de centro hospitalario (Italia), y hasta, es m¨¢s, estos modelos son participativos, comunitarios y no definidos por una sola participaci¨®n del usuario a nivel de enfermo con libertad de elecci¨®n.

En resumen, la reforma de la sanidad centrada en un sistema de curaci¨®n de enfermedad y no de promoci¨®n de salud, fundamentado en la relaci¨®n m¨¦dico-enfermo y no en la participaci¨®n de la comunidad en la pol¨ªtica sanitaria, encarecer¨ªa considerablemente los gastos sanitarios e introducir¨ªa en el actual esquema altos riesgos de fraude de dif¨ªcil control en el absentismo laboral por bajas por enfermedad.

es doctor en Derecho e inspector de la Seguridad Social.