El segundo 'boom' de los trasplantes

El resurgir se ha hecho especialmente evidente en el caso de los trasplantes de coraz¨®n, que tras una primera etapa de euforia , hab¨ªa quedado pr¨¢cticamente relegado a una discreta actividad investigadora. El trasplante de h¨ªgado no pas¨® por ninguna euforia inicial, pero es ahora cuando est¨¢ en condiciones de realizar su despegue definitivo. El trasplante de p¨¢ncreas y los injertos de m¨¦dula ¨®sea se abren camino con decisi¨®n y se trasplantan test¨ªculos, trompas de Falopio o bazos con la misma fe con que se comenzaron a injertar, hace ya varias d¨¦cadas, ri?ones y c¨®rneas, dos operaciones hoy plenamente afianzadas.Los especialistas coinciden en que son dos, los factores que han hecho posible este salto cualitativo: la aparici¨®n de un inmunosupresor m¨¢s eficaz contra el rechazo del injerto, la ciclosporina, y el perfeccionamiento de las t¨¦cnicas quir¨²rgicas que aunque durante el primer boom estaban ya perfectamente definidas, no hab¨ªan sido suficientemente experimentadas.

La aplicaci¨®n de altas dosis de drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo no resolv¨ªa el problema de la mortalidad, pues a¨²n en los casos en que se lograba que el organismo del enfermo acabase aceptando el injerto, era al precio de mantener permanentemente el sistema inmunol¨®gico muy deprimido, con lo que el riesgo de muerte por infecci¨®n o cualquier otra causa era muy elevado. La imposibilidad de superar esta barrera fren¨® de forma brusca los trasplantes en que, como en el caso del coraz¨®n o el h¨ªgado, la supervivencia del paciente depend¨ªa de la supervivencia del injerto.

No ocurr¨ªa as¨ª en el caso de los trasplantes de ¨®rganos no absolutamente vitales, como el ri?¨®n, pues aunque el ¨®rgano fuera rechazado, el enfermo pod¨ªa sobrevivir acudiendo de nuevo a la di¨¢lisis. Esto explica el porqu¨¦ los trasplantes de ri?¨®n han tenido una r¨¢pida evoluci¨®n y hoy est¨¢n no solamente aceptados como pr¨¢ctica habitual de la medicina, sino incluso promocionados mediante programas especiales.

La prisa del doctor Barnard

El 3 de diciembre de 1967, una noticia conmocion¨® la opini¨®n p¨²blica mundial: el doctor Christian Barnard acababa de realizar el primer trasplante de coraz¨®n del mundo, en el hospital Groote Shurr de Ciudad del Cabo, en Sur¨¢frica. El receptor era un hombre de 56 a?os, Louis Washkansky y en su pecho lat¨ªa el coraz¨®n de una muchacha de 25, Denise Dervall. Lo que no se dijo entonces, sin embargo, es que la haza?a del doctor Barnard era m¨¢s fruto de la osad¨ªa que de una labor pionera concienzudamente preparada. Una semana antes de que ¨¦l realizara la operaci¨®n, el equipo del doctor Kantrowitz, del hospital Maim¨®nides de Nueva York, ten¨ªan un enfermo preparado a la espera d¨¦ encontrar un donante id¨®neo. Hac¨ªa varios a?os que experimentaban con ¨¦xito y no ten¨ªan prisa. Su mascota era un perro que llevaba ya un a?o con un coraz¨®n trasplantado.Pero el doctor Barnad se les adelant¨® seis d¨ªas. Se hab¨ªa preparado con el doctor Lillehay, en la universidad de Minesota, y en cuanto crey¨® dominar la t¨¦cnica no lo dud¨® un momento. Su primer trasplantado, sin embargo, vivi¨® apenas tres semanas y los resultados posteriores no fueron excesivamente alentadores. Lo dej¨®, como muchos otros cirujanos, en cuanto super¨® el primer momento de euforia.

El doctor Kantrowitz realiz¨® el segundo trasplante del mundo. En aquella operaci¨®n particip¨®, precisamente, el doctor Josep Maria Caralps, que con Josep Oriol Bonn¨ªn y Alejandro Ar¨ªs, ha realizado los dos trasplantes efectuados en el hospital de Sant Pau de Barcelona. El doctor Caralps trabajaba entonces como residente en el Maim¨®nides, el mismo hospital en que un a?o despu¨¦s se especializar¨ªa tambi¨¦n el doctor Ar¨ªs.

"En realidad", recuerda el doctor Ar¨ªs, "el primer trasplante se realiz¨® en 1967, pero la t¨¦cnica estaba perfectamente definida ya por el doctor Shumway, de Stanford, California, desde 1961. Lo que ocurre es que nadie se atrevi¨® en aquellos siete a?os a realizar el primer trasplante humano. En cuanto se hizo el primero, comenz¨® una especie de carrera contra reloj, no s¨®lo en Estados Unidos, ?no en todo el mudo. Hubo hospitales que s¨®lo llegaron a hacer un trasplante. Fue un desastre. Las drogas inmunosupresoras no estaban bien definidas, y en consecuencia se aplicaban mal; no hab¨ªa criterios claros de selecci¨®n de los enfermos y el ¨ªndice de mortalidad era muy elevado".

Pas¨® la euforia y la mayor¨ªa de los hospitales abandonaron sus programas. Algunos de los m¨¢s prestigiosos cirujanos, como el propio Kantrovitz, emprendieron la senda del coraz¨®n artificial, en busca de un artilugio mec¨¢nico que pudiera sustituir el ¨®rgano humano. Las investigaciones se dispersaron. ¨²nicamente el doctor Shumway, en Stanford, continu¨® desarrollando met¨®dicamente su programa de trasplante de coraz¨®n. Casi la mitad de los que se han realizado, unos 600 hasta ahora, los ha hecho ¨¦l.

En 1981, al cabo de 20 a?os de haber empezado, el profesor Shumway hizo balance. Descubri¨® que, a los tres meses de la operaci¨®n, el ¨ªndice de supervivencia en los trasplantes anteriores -a 1973 era apenas del 59%, mientras que en los realizados entre ese a?o y 1981, la supervivencia a los tres meses era ya del 80%. "Si se superan con vida los primeros tres meses, las posibilidades de sobrevivir a los cinco a?os son muy altas", se?ala el doctor Ar¨ªs. El mismo estudio revel¨® que los ¨ªndices de supervivencia al a?o, tres a?os y cinco a?os eran del 44%, 27% y 18% respectivamente en los trasplantes anteriores a 1973, mientras que los realizados hasta 1981 los ¨ªndices eran 63 %, 51 %, y 39%, respectivamente. Se hab¨ªa conseguido doblar pr¨¢cticamente el ¨ªndice de supervivencia.

"Antes de aparecer la ciclosporina", dice el doctor Ar¨ªs, "la necesidad de aplicar fuertes dosis de drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo ten¨ªa una dura contrapartida, las infecciones. Hasta el punto de que, durante los primeros tres meses, por cada muerte debida al rechazo se produc¨ªan tres a causa de las, infecciones. Quiz¨¢ la obsesi¨®n por evitar el rechazo llev¨® a aplicar preventivamente dosis excesivas de drogas inmunosupresoras".

El coraz¨®n artificial

La falta de criterios claros de selecci¨®n del paciente indicado aparec¨ªa como otro de los factores que explicaban los fracasos iniciales. El doctor Shumway comprob¨® que la supervivencia en los enfermos mayores de 50 a?os apenas llegaba al 40%. La conclusi¨®n estaba clara: los pacientes que superasen esa edad, ya no estaban en condiciones de ser sometidos a trasplante. ?ste es la primer criterio que se aplica en la mayor¨ªa de los 22 hospitales, repartidos en nueve pa¨ªses, que practican en estos momentos trasplantes de coraz¨®n. Otras condiciones generalmente exigidas son, seg¨²n el doctor Ar¨ªs, que el paciente no tenga una infecci¨®n activa, que no sea diab¨¦tico dependiente de insulina y que no haya sufrido un infarto pulmonar en los ¨²ltimos meses.Tras la aparici¨®n de la ciclosporina y el perfeccionamiento de la t¨¦cnica quir¨²rgica, el trasplante se consolid¨® al mismo tiempo que se hac¨ªa evidente el fracaso de las expectativas que hab¨ªa despertado el coraz¨®n artificial. El 2 de diciembre de 1982 el doctor William DeVries lograba implantar al dentista Barney Clark, en el hospital universitario de Utah, el Javit-7, un modelo de coraz¨®n de poliuretano ideado por Robert Jarvik. Pero Clark vivi¨® s¨®lo 112 d¨ªas, y permanentemente ligado al compresor del tama?o de un televisor que alimentaba su coraz¨®n. "A pesar del fracaso de las expectativas iniciales despertadas, creo que ser¨¢ posible crear un coraz¨®n artificial totalmente implantable y autoalimentado probablemente por energ¨ªa nuclear. Lo cual no es ¨®bice para que se desarrolle al m¨¢ximo la t¨¦cnica de] trasplante, porque no puede haber m¨¢quina m¨¢s perfecta que el propio coraz¨®n humano", concluye el doctor Ar¨ªs.