A prop¨®sito de la libre elecci¨®n de m¨¦dico

Es de antiguo conocido que las libertades individuales est¨¢n limitadas por las servidumbres subsiguientes a la convivencia social. Esta constataci¨®n es una constante hist¨®rica de la humanidad. Tan es as¨ª que podr¨ªa decirse que la historia social del hombre no es otra cosa que la pugna entre los sentimientos individualistas y los sentimientos colectivistas. Tanto unos como otros han sido la cara y el rev¨¦s de la misma moneda. Ello supone que los que defienden cada una de estas dos concepciones en la relaci¨®n social deben saber que no son en s¨ª mismo la referencia universal de un todo ¨²nico, sino que su posici¨®n adquiere sentido en tanto que existe su antag¨®nica.En los ¨²ltimos d¨ªas se ha plan teado con insistencia por parte de la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial la libre elecci¨®n de m¨¦dicos por parte de los usuarios como una cuesti¨®n vital para la sanidad espa?ola, como clave para resolver todos nuestros problemas sanitarios. Constituye este argumento, a mi juicio, el mascar¨®n de proa que utiliza la O. M. C. para esconder una actitud pol¨ªtica que resulta in confesable en toda su magnitud, y cuyo elemento paradigm¨¢tico es el establecimiento de un nuevo modelo retributivo para los m¨¦dicos: el pago por acto m¨¦dico.

No es discutible la dimensi¨®n psicol¨®gica de cualquier proceso patol¨®gico, y en su virtud, la importancia que adquiere una buena relaci¨®n m¨¦dico-enfermo a la hora de resolver los problemas de salud de este ¨²ltimo: una buena relaci¨®n psicoefectiva entre el m¨¦dico y el enfermo, sobre la base de la confianza entre ambos, sin duda genera unas relaciones positivas y beneficiosas para uno y para otro.

Frente a este argumento, que es el objetivo final de la libertad de elecci¨®n de m¨¦dico por parte de los usuarios, no puede hacerse otra cosa que apoyarlo sin reservas, porque de ello s¨®lo se desprenden beneficios. Esta es la posici¨®n que se contiene en el anteproyecto de ley general de Sanidad, porque ¨¦sta es la actitud de la Administraci¨®n frente al tema. No obstante lo anterior, estimo necesario y oportuno el se?alar una serie de cuestiones que, aun que no se digan p¨²blicamente, est¨¢n detr¨¢s de las enardecidas y altruistas defensas de la libre elecci¨®n de m¨¦dicos.

En primer lugar, parece dif¨ªcil comprender c¨®mo puede reducirse el importante aspecto de la pr¨¢ctica de una buena medicina solamente al tema de la libre elecci¨®n de m¨¦dico. A mi juicio, me parece m¨¢s adecuado afrontar esta cuesti¨®n desde un debate m¨¢s amplio sobre las caracter¨ªsticas que deben tener los profesionales sanitarios y, en concreto, los m¨¦dicos, dado que el problema de una, buena atenci¨®n m¨¦dica no se resuelve solamente con tener posibilidad de elegir al m¨¦dico. A mi parecer, el conseguir una excelente atenci¨®n m¨¦dica est¨¢ m¨¢s vinculada con la calidad profesional de los m¨¦dicos y con el modelo de organizaci¨®n sanitaria donde ¨¦stos se incardinan. Si somos atendidos por un mal profesional, ego¨ªsta, sin esp¨ªritu de servicio a los dem¨¢s, etc¨¦tera, y la organizaci¨®n sanitaria propicia la masificaci¨®n, la deshumanizaci¨®n, el apresuramiento, etc¨¦tera, de muy poco servir¨¢ la posibilidad de elegir el m¨¦dico que uno quiera, porque no se lograr¨¢ la satisfacci¨®n de los ciudadanos. Quiero decir con todo ello que el problema de una atenci¨®n m¨¦dica de calidad es una cuesti¨®n de mucha m¨¢s trascendencia que lo que pueda significar la libre elecci¨®n de m¨¦dico para los usuarios. En segundo t¨¦rmino, quisiera significar que, hoy d¨ªa, sabernos que los recursos sanitarios tienen una gran complejidad, lo que supone que los ciudadanos no s¨®lo demanden un m¨¦dico, sino tambi¨¦n todo el arsenal diagn¨®stico y terap¨¦utico que la ciencia pone a su disposici¨®n en la actualidad. Por otro lado, el modo de enfermar ha variado tan sustancialmente en las ¨²ltimas d¨¦cadas que se hace necesario para conservar la salud incidir sobre multitud de aspectos a los que no tiene acceso solamente el m¨¦dico actual, sino que es necesario un conjunto de profesionales para efectuar un acercamiento adecuado, integral al problema de la salud del individuo y de la comunidad en la que habita. Por tanto, no es s¨®lo una cuesti¨®n de m¨¦dico y enfermo conectados por una relaci¨®n libremente elegida, sino que es preciso ordenar todos los recursos sanitarios de tal forma que en un momento dado todo el saber y la t¨¦cnica sanitaria puedan estar al servicio del ciudadano y de la comunidad que los necesite. Y no s¨®lo eso, sino, adem¨¢s que se garanticen permanentemente unos servicios que incidan sobre los ciudadanos sanos, al objeto de promocionar su salud. Quiero decir con ello que el principio de la libertad de elecci¨®n del m¨¦dico se halla limitado por estas exigencias que los tiempos modernos importen, y que requieren unos ciertos niveles de planificaci¨®n que ajusten los recursos sanitarios a las demandas de salud concretas de la poblaci¨®n. La libertad de elecci¨®n de m¨¦dico a ultranza imposibilita que se puedan localizar los servicios all¨ª donde se necesiten.

En tercer lugar, en muchas ocasiones guiados por el af¨¢n de dar satisfacci¨®n a los derechos, de los ciudadanos por la v¨ªa de la libre elecci¨®n de m¨¦dico, se olvida de otros derechos que tienen tanta importancia, o incluso m¨¢s, para la buena marcha de las instituciones sanitarias, cual es la participaci¨®n comunitaria. Si no se ajustan los servicios sanitarios a la comunidad, se est¨¢ imposibilitando que los ciudadanos puedan, como comunidad concreta, participar de forma directa en la gesti¨®n de los servicios sanitarios. En cuarto lugar, hay que tener en cuenta un inconveniente que si bien no aparece en per¨ªodos de expansi¨®n econ¨®mica, s¨ª adquiere una gran importancia en los momentos de crisis como la que vive en la actualidad el mundo occidental. La libre elecci¨®n de m¨¦dicos conlleva inevitablemente, para hacerla efectiva -ya se ha dicho-, que el mecanismo retributivo de los m¨¦dicos se efect¨²e a trav¨¦s del pago por acto m¨¦dico. Esto sign¨ªfica, en primer lugar, un incremento del n¨²mero de actos m¨¦dicos (mayor n¨²mero de operaciones irmecesarias), ya que el desarrollo social y econ¨®mico de los m¨¦dicos dependen del n¨²mero de intervenciones que ¨¦ste haga, raz¨®n por la cual a trav¨¦s de este sistema retributivo se predispone al m¨¦dico al mantenimiento de los. mecanismos que provocan la enfermedad y no aquellos que estimulan las actitudes saludables. Se consolida la tesis de que el m¨¦dico sea el vendedor y el consumidor de actos sanitarios. En segundo lugar, este modo retributivo supone un aumento muy notable en los gastos sanitarios, al menos as¨ª se constata en los pa¨ªses que lo han adoptado. Comp¨¢rense, si no, los costos sanitarios de Francia, 7,8% del PIB; Alemania, 8% del PIB (pago por acto m¨¦dico) frente a Inglaterra, 5,2% del PIB; Dinamarca, 6,7% del PIB (pago por capitaci¨®n) (datos publicados por la OCDE, referidos a los a?os 1980-1982). En el caso de Espada la adopci¨®n de este esquema retributivo supondr¨ªa un crecin¨²ento de gasto superior al 2% del PIB. Por otro lado, y en contra de lo que pudiera parecer, este notable aumento de los gastos sanitarios no se dedicar¨ªa a la creaci¨®n de una infraestructura sanitaria m¨¢s eficaz ni tampoco se distribuir¨ªa hornog¨¦neamente entre todos los m¨¦dicos, sino que ir¨ªa a parar, b¨¢sicamente, a aquellos m¨¦dicos m¨¢s conocidos o mejor instalados, o ubicados en las grandes ciudades, donde la demanda sanitaria sea mayor, lo que supone que la mayor¨ªa de los m¨¦dicos que hoy tienen asegurado un salario y con ello un nivel econ¨®mico lo perder¨ªan.

En quinto lugar, quisiera se?alar un hecho que es ?huy importante desde el plano de una adecuada y solidaria distribuci¨®n de los recursos sanitarios, y entre ellos, b¨¢sicamente, los m¨¦dicos. La libre elecci¨®n de m¨¦dico no seria tal en las zonas rurales, donde los niveles econ¨®micos, de trabajo o renta son muy bajos, ya que este modelo retributivo se desarrolla a trav¨¦s del libre juego de la oferta y la demanda. Si hay una demanda potencial muy elevada en una zona, all¨ª es donde se concentran los recursos porque as¨ª lo determinael mercado, pero, por el contrario, en los lugares donde la demanda es baja, estos ciudadanos no s¨®lo no podr¨¢n elegir su m¨¦dico, sino que no tendr¨¢n ninguno.

Por ¨²ltimo, quisiera advertir a los colegas m¨¦dicos que el pago por acto m¨¦dico como v¨ªa para conseguir la libre elecci¨®n de m¨¦dico supone un riesgo cierto para la estabilidad en ¨¦l puesto de trabajo, ya que al pagar por acto m¨¦dico no se establece ning¨²n tipo de relaci¨®n de empleo entre los m¨¦dicos y la Administraci¨®n sanitaria. En fin, creo que desde el punto de vista de los derechos profesionales hay que hacer un detenido estudio del pago por acto m¨¦dico, ¨²nico mecanismo para hacer efectiva la libre elecci¨®n de m¨¦dico, porque podemos encontrarnos la mayor¨ªa de los m¨¦dicos defendiendo los intereses espec¨ªficos de una elite muy minoritaria.

Para concluir, es necesario decir que ser¨ªa un acto de insolidaridad y de falta de equidad en toda regla el propiciar la libre elecci¨®n de m¨¦dico cuando todav¨ªa existen colectivos sin derecho constitucional a la asistencia sanitaria. Elecci¨®n de m¨¦dicos, s¨ª, pero para todos, dentro de un contexto sanitario organizado.