Por una ¨¦tica de los trasplantes

La proliferaci¨®n de los trasplantes de ¨®rganos en Espa?a, y la reciente implantaci¨®n finalmente fracasada del coraz¨®n de un babuino a un ni?a norteamericana son el punto de partida para que hayan vuelto a surgir reflexiones y dudas sobre determinados aspectos ¨¦ticos y jur¨ªdicos de este tipo de t¨¦cnica quir¨²rgica. Reflexiones que se plantean cada vez con mayor intensidad a la vista del acelerado desarrollo de las ciencias m¨¦dicas en este campo, que han abierto tambi¨¦n la posibilidad de los trasplantes de ovarios y de test¨ªculos, as¨ª como de partes del cerebro, y se conjetura ya con que el trasplante de cerebro de un ser humano a otro ser¨¢ un hecho en los pr¨®ximos a?os.Con el doctor Bernard -cita siempre obligada en este tema- se suscit¨® una considerable pol¨¦mica mundial en torno a los trasplantes y su conciliaci¨®n con ciertos principios ¨¦ticos y con los ordenamientos jur¨ªdicos de los distintos pa¨ªses. Una vez desaparecido el aspecto espectacular de la cuesti¨®n, los expertos de distintas especialidades continuaron trabajando en congresos y reuniones, pero tambi¨¦n en el silencio de los despachos. Lejos, pues, de los apasionamientos iniciales, se consiguieron sedimentar unas ideas fundamentales que, aceptadas por todos -cient¨ªficos, moralistas, juristas-, constituyeron la base de lo que podr¨ªamos llamar una ¨¦tica de los trasplantes, que posteriormente servir¨ªa de informaci¨®n y orientaci¨®n para las legislaciones que sobre la materia se han ido aprobando en los ¨²ltimos 10 a?os.

Estas l¨ªneas maestras han sido resumidas por el moralista cat¨®lico alem¨¢n profesor B?ckle en los siguientes t¨¦rminos: 1. El derecho del paciente a una asistencia m¨¦dica adecuada a sus necesidades terap¨¦uticas. 2. El derecho a la disposici¨®n del propio cad¨¢ver se refiere ¨²nicamente al respeto de los sentimientos de la memoria del fallecido; este derecho ha de ponerse en relaci¨®n con ciertos deberes morales-sociales, como es el de contribuir a salvar o mejorar la salud del pr¨®jimo. 3. Debe garantizarse de forma absoluta la asistencia m¨¦dica al donante potencial mientras exista la m¨ªnima posibilidad de recuperaci¨®n de su vida.

Estos y otros principios han sido, en mi opini¨®n, acertada y escrupulosamente plasmados en la ley espa?ola sobre Extracci¨®n y Trasplante de ¨®rganos, de 27 de octubre de 1979, la cual responde plenamente a esa ¨¦tica de los trasplantes. La ley ha conseguido el objetivo propuesto de conjugar la potenciaci¨®n de la realizaci¨®n de trasplantes de ¨®rganos, favoreciendo sobre todo su obtenci¨®n, con el respeto de los bienes jur¨ªdicos y derechos individuales de las personas que puedan verse implicadas -donante, receptor-, as¨ª como, por otro lado, proporcionar un respaldo jur¨ªdico, protecci¨®n y seguridad a los profesionales de la medicina en el complejo ejercicio de la pluralidad de acciones que requiere la realizaci¨®n de un trasplante.

Garant¨ªas legales

Entre las garant¨ªas recogidas por la legislaci¨®n espa?ola se cuenta la protecci¨®n al donante vivo, en cuanto a la libertad y firmeza de su decisi¨®n y a que no se le genere por la donaci¨®n una disminuci¨®n grave de su capacidad org¨¢nica funcional; la informaci¨®n y con sentimiento del receptor; la exis tencia de lesiones cerebrales irreversibles e incompatibles con la vida, comprobada por un equipo m¨¦dico necesariamente diferente al que vaya a realizar la extracci¨®n del ¨®rgano y posterior implantaci¨®n al receptor, si el donante es un cad¨¢ver (diagn¨®stico precoz, pero real, de muerte cerebral, que permita la obtenci¨®n de ¨®rganos en condiciones biol¨®gicas de ser aprovechados para trasplante); la prohibici¨®n del co mercio con ¨®rganos, lo que supo ne que ni el receptor deber¨¢ pagar ni el donante o su familia -si es un cad¨¢ver- podr¨¢n cobrar por la cesi¨®n (la venta de ¨®rganos de donantes vivos es subsumible en el delito de mutilaciones del C¨®digo Penal, con penas de prisi¨®n muy elevadas para todas las personas implicadas, incluidos los cirujanos que realizasen la extracci¨®n y los intermediarios de la gesti¨®n financiera; y la publicidad de ofertas de este tipo es delictiva). Tambi¨¦n el C¨®digo espa?ol de Deontolog¨ªa M¨¦dica de 1979 se ocupa en su articulado de los trasplantes de ¨®rganos y coincide sustancialmente con lo dicho (art¨ªculo 122). La legislaci¨®n actual sobre el trasplante de ¨®rganos no presenta, pues, un vac¨ªo legal en lo que a las autorizaciones para trasplantes se refiere. Es un problema de interpretaci¨®n y de aplicaci¨®n del reglamento, y, por tanto, las autorizaciones deb¨ªan ser individualizadas para la pr¨¢ctica de trasplantes espec¨ªficos (ri?¨®n, c¨®rnea, coraz¨®n...), a la vista de la cualificaci¨®n de los centros y de los equipos m¨¦dicos especializados en el ¨®rgano correspondiente. As¨ª pues, la mayor¨ªa de las solicitudes cursadas al Ministerio de Sanidad iban encaminadas a la realizaci¨®n de trasplantes de c¨®rnea o ri?¨®n, y s¨®lo para aqu¨¦lla o ¨¦ste deb¨ªan extenderse y ser v¨¢lidas las autorizaciones del ministerio. El inicio de cualquier otro programa de trasplante requiere la solicitud y correspondiente autorizaci¨®n, y ello sin menoscabo de la val¨ªa -reconocida- de los equipos m¨¦dicos afectados. Otro punto importante es el de la publicidad de las nuevas modalidades de trasplante o de otras t¨¦cnicas m¨¦dicas en general. Se est¨¢ generalizando, no s¨®lo en nuestro pa¨ªs, el acudir a los medios de comunicaci¨®n general para dar a conocer a un p¨²blico no especializado -y, en ocasiones, no preparado psicol¨®gica y culturalmente- la realizaci¨®n de una nueva t¨¦cnica o de un experimento, frecuentemente nada m¨¢s iniciarlo, antes de que fracase o incluso de que fallezca el paciente. Es bueno que la sociedad conozca los adelantos de la ciencia e identifique a sus art¨ªfices, pero no con la alegr¨ªa y vedettismo que a veces se produce:

1. Antes de darlo a conocer ha de haber concluido el proceso -sea con ¨¦xito o fracaso-, y mejor si se cuenta con varias experiencias, y debe ser, adem¨¢s, expuesto y contrastado con colegas e investigadores en congresos y publicaciones cient¨ªficas donde se determinen las perspectivas de viabilidad de la nueva t¨¦cnica.

2. La intimidad e imagen del paciente y de su familia deben ser protegidas mediante el anonimato m¨¢s absoluto, con el fin de evitar a?adir a la tensi¨®n que provoca la intervenci¨®n misma y su incertidumbre, la presi¨®n psicol¨®gica de sentirse de repente el centro -moment¨¢neo y ficticio- de atenci¨®n y hasta un objeto de algo que desconocen.

3. Es cierto que puede originar un contagio en otros centros y una carrera de operaciones, a veces sin un programa real de trasplantes estudiado y valorado con tiempo, pues no hay que olvidar los riesgos que corren los pacientes con estas t¨¦cnicas experimentales (esto ¨²ltimo se podr¨ªa paliar si el Ministerio de Sanidad exigiera, previa a la autorizaci¨®n, la presentaci¨®n de un programa completo de actuaciones previstas para el per¨ªodo de duraci¨®n de la autorizaci¨®n). En este punto el C¨®digo franc¨¦s de Deontolog¨ªa M¨¦dica -a diferencia del nuestro, art¨ªculo 68- es terminante: est¨¢n "prohibidas las manifestaciones espectaculares relativas a la medicina que no tengan exclusivamente una finalidad cient¨ªfica o educativa" (art¨ªculo 23). Por su parte, el doctor Popper, miembro del Comit¨¦ de Trasplantes de EE UU, ha efectuado una declaraci¨®n, probablemente v¨¢lida para su pa¨ªs, en el sentido de que en muchos casos las operaciones de trasplantes obedecen, en el fondo, al af¨¢n de notoriedad de determinados m¨¦dicos o equipos hospitalarios", aunque tampoco hay que desde?ar el acoso a que frecuentemente se ven sometidos ¨¦stos, en momentos tan delicados para ellos, para que hagan declaraciones prematuras a los medios de comunicaci¨®n. La conclusi¨®n ser¨ªa, en todos los casos, prudencia y discreci¨®n.

Experimentaci¨®n

La realizaci¨®n de trasplantes de ¨®rganos impares vitales hay que vincularla en la actualidad con la experimentaci¨®n o, mejor, con la experimentaci¨®n terap¨¦utica, sobre la cual destacar¨¦ la Declaraci¨®n de Helsinki, adoptada por la Asamblea M¨¦dica Mundial y revisada en Tokio en 1975. Antes de entrar en el fondo de la cuesti¨®n voy a ocuparme del suceso del trasplante del coraz¨®n del babuino a un ser humano -a la ni?a- Prescindiendo ahora de su vertiente experimental, que es asimilable a otros trasplantes experimentales entre humanos, y de los aspectos t¨¦cnicos -compatibilidad biol¨®gica entre seres de distinta especie-, que corresponden a los cient¨ªficos, desde el punto de vista moral no hay repugnancia, ni desde el punto de vista jur¨ªdico oposici¨®n en cuanto a la utilizaci¨®n de ¨®rganos de animales si sirven para mantener la vida o mejorar la salud de una persona (aqu¨ª radica el verdadero problema y las posibles reticencias). La utilizaci¨®n de animales con estos fines y para experimentaci¨®n de laboratorio -previa a la aplicaci¨®n de sus resultados en seres humanos- es imprescindible para la ciencia en nuestros d¨ªas, aunque nos duela a todos, al igual que mueren miles de seres vivos -animales y vegetales- para alimentar y vestir a la humanidad. El mantenimiento del equilibrio ecol¨®gico -que dista mucho de ponerse en peligro por esta clase de investigaciones-, el evitar sufrimientos innecesarios a los animales y la finalidad cient¨ªfica de su empleo, no meramente especulativo, son las principales limitaciones que hay que respetar.

Hay trasplantes, como los de ri?¨®n, que constituyen una t¨¦cnica terap¨¦utica habitual en los programas de algunos centros hospitalarios, hall¨¢ndose nuestro pa¨ªs en un alto nivel por la cantidad y calidad de los realizados, gracias, en parte, a las facilidades legales y administrativas, pero sobre todo a la preparaci¨®n profesional y esfuerzo personal de los equipos m¨¦dicos existentes. Frente a ellos, los de coraz¨®n, h¨ªgado y otros ¨®rganos vitales ofrecen ciertas caracter¨ªsticas peculiares. En primer lugar, el fracaso del trasplante significa -a diferencia de los de ri?¨®n- el fallecimiento del receptor; en segundo lugar, como se?alan los responsables de los programas de trasplante de la universidad norteamericana de Pittsburgh, los enfermos terminales del coraz¨®n no disponen de medios mec¨¢nicos de mantenimiento, su ¨²nica alternativa es el trasplante o el coraz¨®n artificial y su pron¨®stico es, sin trasplante (puesto que el coraz¨®n artificial se considera una soluci¨®n a medio plazo), de uno a tres meses de vida. Por otro lado, se ha producido una evoluci¨®n muy favorable en cuanto a las expectativas y futuro de estos trasplantes: perfeccionamiento de las t¨¦cnicas quir¨²rgicas y mejor preparaci¨®n frente al temido rechazo, gracias a los avances de los estudios de histocompatibilidad entre donante y receptor y al descubrimiento de drogas antirrechazo -inmunodepresores tipo ciclosporina A- m¨¢s eficaces y con menores contraindicaciones (riesgos de infecciones y toxicidad para el organismo).

Pero se trata de supuestos de experimentaci¨®n terap¨¦utica, en cuanto que objetivamente no es una t¨¦cnica incorporada a la medicina como medida curativa contrastada, habitual y fiable (frente a esto y a la situaci¨®n en nuestro pa¨ªs, t¨¦ngase en cuenta que la universidad de Standford, de California, ha realizado un total de 350 trasplantes de coraz¨®n). Desde un punto de vista jur¨ªdico es l¨ªcita cuando se utiliza como ¨²ltimo recurso, a falta de otros disponibles por la ciencia para salvar la vida del paciente. Es un problema de riesgos y ventajas, de indicaciones y contraindicaciones. Pero siempre que se haga en beneficio primario y directo del paciente, con independencia de las experiencias y conocimientos que aporte al m¨¦dico con vistas a operaciones futuras (la propia ley de Trasplantes exige la existencia de "fines terap¨¦uticos": art¨ªculo 1). Esa vida humana, aun presumiblemente desahuciada, es protegida por el Derecho Penal con la misma intensidad, y nadie est¨¢ legitimado para adelantar consciente y voluntariamente el momento de la muerte de una persona (evidentemente, no me estoy refiriendo aqu¨ª al problema de la eutanasia, que presenta en nuestro derecho un tratamiento similar). En estos casos la extensi¨®n del deber de informar al paciente, previo al necesario consentimiento, aumenta en proporci¨®n directa a los riesgos y al pron¨®stico de la intervenci¨®n, a los cuales debe referirse tambi¨¦n dicha informaci¨®n, y que no impide que ¨¦sta se adapte a la personalidad, capacidad de comprensi¨®n y cultura del paciente.

Trasplantes de cerebro

La ciencia no se detiene, y se habla ya de trasplante de cerebro. No s¨¦ si es entrar en el terreno de la ciencia ficci¨®n. El caso es que se est¨¢ experimentando con animales, pero parece que queda todav¨ªa muy lejos el momento en que ello sea posible. Sin embargo, si dejamos por unos instantes libre la imaginaci¨®n, no hay duda de la conmoci¨®n general que producir¨ªa y las consecuencias imprevisibles e incalculables que de todo tipo podr¨ªan derivarse, no siendo de menor importancia la de ¨ªndole ¨¦tica y jur¨ªdica. Pi¨¦nsese que aqu¨ª el receptor ser¨ªa un cerebro (en el que se piensa se mantendr¨ªan las facultades superiores del hombre), y el donante, un cuerpo entero sin cerebrero. El problema ser¨ªa si no se correr¨ªa el riesgo de que el individuo resultante fuera una personalidad distinta del donante y del receptor. Entonces seguro que la ¨¦tica se resentir¨ªa. Y tambi¨¦n el derecho: los derechos de la personalidad, el respeto a la imagen del donante, la identificaci¨®n legal y administrativa del receptor; en suma, la seguridad jur¨ªdica, algunos pilares b¨¢sicos de nuestro sistema jur¨ªdico, se ver¨ªan seriamente afectados. Y no entremos en los problemas que podr¨ªan presentarse al decidir los criterios de selecci¨®n -tal vez no s¨®lo la compatibilidad biol¨®gica- de donante y receptor. Termine aqu¨ª la especulaci¨®n, pues el derecho y la moral, en sus respectivos ¨¢mbitos de actuaci¨®n, est¨¢n llamados a regular y canalizar los fen¨®menos sociales que ya han aparecido.

Bien es cierto que tambi¨¦n pueden adelantarse a ellos adoptando las medidas oportunas; por tal motivo es muy importante seguir de cerca el proceso de esta investigaci¨®n cient¨ªfica y, a la vista de c¨®mo se van concretando las perspectivas, tomar las decisiones oportunas, prohibiendo, incluso -o no-, su continuaci¨®n.

Lo que s¨ª parece m¨¢s pr¨®ximo (pues ya se ha iniciado en personas) es el trasplante de partes del cerebro, concretamente de c¨¦lulas nerviosas embrionarias, es decir, de fetos (¨¦stos tambi¨¦n se utilizan para curar otras enfermedades, como la inmunodeficiencia cong¨¦nita de reci¨¦n nacidos), para curar algunas enfermedades nerviosas, como la de Parkinson. Las reservas sobre su valoraci¨®n ¨¦tica por parte de m¨¦dicos, juristas y de los propios investigadores no se han dejado esperar: se utilizan fetos de abortos provocados legales, pero el problema radica, adem¨¢s, en que las c¨¦lulas embrionarias han de estar vivas en el momento de su extracci¨®n.

Podr¨ªa extenderme en otros supuestos, como el trasplante de los ¨®rganos de reproducci¨®n, que, al igual que la fecundaci¨®n artificial mediante la utilizaci¨®n de esperma no perteneciente a la pareja, o de las madres de alquiler o canguros, plantean ya en la actualidad aut¨¦nticos problemas a los civilistas sobre la filiaci¨®n, pues no siempre coincidir¨¢n los padres gen¨¦ticos con los que establece nuestro derecho. Y fuera del campo de los trasplantes, la biolog¨ªa, la ingenier¨ªa gen¨¦tica y la medicina abren nuevas perspectivas.

La ¨¦tica, pero sobre todo el derecho, no siempre est¨¢n en condiciones de resolver los problemas que se plantean. Y el caso es que deben aportar soluciones, no siempre f¨¢ciles y satisfactorias. Puede decirse que hoy van a remolque de los acontecimientos, corriendo el riesgo de encontrarse ante hechos consumados que habr¨ªa que asumir. La sensibilidad de las Administraciones p¨²blicas de otros pa¨ªses las ha llevado a crear comit¨¦s de ¨¦tica para las ciencias humanas y para la salud, integrados por prestigiosos bi¨®logos, m¨¦dicos, moralistas y juristas, con el fin de abordar estos problemas. Me parece que interesar¨ªa que nuestra Administraci¨®n siguiera el ejemplo, pues es importante que la investigaci¨®n y el progreso cient¨ªfico contin¨²en, pero dentro de ciertos cauces orientados por la ¨¦tica y marcados por el derecho; y, por otra parte, que nuestra sociedad, nuestro derecho, est¨¦n preparados para adaptarse a las nuevas situaciones que provocan los avances de la ciencia.

Para terminar, querr¨ªa destacar que la realizaci¨®n de trasplantes ha generado por s¨ª misma una actitud ¨¦tica muy positiva en la sociedad, seg¨²n ha observado el profesor Hamburger: fomentar una v¨ªa de solidaridad entre los ciudadanos, tras la comprensi¨®n de la importancia y necesidad de donar sus ¨®rganos con el fin de ayudar a vivir a otras personas. Solidaridad que se ha reflejado no s¨®lo en multitud de actos de conciencia individual, sino tambi¨¦n en declaraciones institucionales, como las m¨¢s recientes de la Comisi¨®n Episcopal de Pastoral y de las Cortes de Arag¨®n.