El trasplante cardiaco y el coraz¨®n artificial

El coraz¨®n artificial, opina el autor de este art¨ªculo, s¨®lo debe ser considerado como un m¨¦todo complementario al trasplante cardiaco, que ha sido el resultado de un desarrollo de la medicina asistencial altamente tecnificada que se debe potenciar al igual que la medicina primaria.

La cirug¨ªa cardiaca es una ciencia tecnolog¨ªa que ha crecido en muy poco tiempo. Naci¨® en 1953, cuando Gibbon realiz¨® la primera operaci¨®n a coraz¨®n abierto, y es adulta desde 1967, cuando Barnard llev¨® a cabo el primer trasplante cardiaco. En los a?os cincuenta y sesenta las lesiones m¨¢s sencillas, las valvulares y las cong¨¦nitas simples, son tratadas rutinariamente. En la d¨¦cada de los setenta la arterioescleros¨ªs coronaria y sus secuelas, los aneurismas a¨®rticos y los problemas cong¨¦nitos complejos son corregidos con ¨¦xito. La d¨¦cada de los ochenta va -a ser la ¨¦poca del tratamiento de las lesiones intocables: las enfermedades que afectan irreversiblemente al m¨²sculo cardiaco. Las operaciones que hacen posible este tratamiento son el trasplante cardiaco y el coraz¨®n artificial.Historia

El primer trasplante cardiaco que Barnard hizo, en 1967, atrajo un inter¨¦s nunca producido por otro suceso m¨¦dico hasta entonces. Hoy d¨ªa la cadena de trasplantes llevados a cabo en Espa?a y la implantaci¨®n de un coraz¨®n artificial est¨¢n siendo noticias de m¨¢xima atenci¨®n. La tradici¨®n, profundamente enraizada, de los supuestos valores del coraz¨®n como fuente de valor, los sentimientos, la vida y hasta el alma ha hecho vibrar las cuerdas rom¨¢nticas del ser humano. La respuesta del ciudadano a la extracci¨®n de un ¨®rgano palpitante y su implantaci¨®n en otro cuerpo, o la extirpaci¨®n de un coraz¨®n agonizante y su sustituci¨®n por una m¨¢quina producen rechazos o entusiasmos poco reflexivos. Algo mucho menos rom¨¢ntico, pero s¨ª m¨¢s racional es considerar las consecuencias de estos actos. m¨¦dicos.

El trasplante cardiaco de hombre a hombre debe realizarse cuando la esperanza de vida del enfermo sea muy corta. De los enfermos seleccionados por la universidad de Stanford para ser trasplantados y a los que no se pudo encontrar un donante, el 95% sucumbi¨® a los seis meses. Enfermos similares, pero trasplantados, tuvieron una supervivencia el primer a?o del 70%, y a los cinco a?os, del 45%. Por tanto, el trasplante es eficaz y debe realizarse si el hospital re¨²ne las condiciones para ello. Esa actitud ha sido adoptada por todos los pa¨ªses, y la puesta en marcha del programa de trasplantes en los hospitales est¨¢ creciendo de forma r¨¢pida. Aunque las experiencias con el coraz¨®n artificial tienen casi 20 a?os de historia, s¨®lo muy recientemente se han producido los avances tecnol¨®gicos necesarios para su implantaci¨®n en el hombre. La primera sustituci¨®n permanente de un coraz¨®n por una m¨¢quina (diciembre de 1982) permiti¨® una supervivencia al enfermo de 112 d¨ªas. La segunda, realizada hace unos d¨ªas, parece predecir resultados esperanzadores. La Federal Drug-Administration (FDA) ha concedido al doctor DeVries permiso para realizar otros cinco implantes en coraz¨®n artificial en humanos. Los resultados de estas pr¨®ximas operaciones permitir¨¢n evaluar de forma m¨¢s definitiva esta modalidad terap¨¦utica.

En el a?o 1983 se realizaron en el mundo 284 trasplantes d, coraz¨®n, es decir, el 25% de todos los trasplantes practicados en los ¨²ltimos 16 a?os. En 1984 el trasplante cardiaco est¨¢ universalmente aceptado como una terapia de probada eficacia. Con los r¨ªgidos criterios de selecci¨®n adoptados por la universidad de Stanford se ha calculado que en EE UU se deber¨ªan hacer unos 4.600 trasplantes anuales. Si el coraz¨®n de Jarvik-DeVries funciona, como parece hacerlo, es muy posible que pr¨®ximamente se utilice de forma provisional hasta la consecuci¨®n de un donante para el trasplante. Si se pudiesen aplicar en este momento los nuevos avances en ingenier¨ªa, resistencia de materiales, fuentes de energ¨ªa, etc¨¦tera..., -que son secretos militares y espaciales, parte de los fallos que hoy aparecen en el coraz¨®n artificial estar¨ªan resueltos.

El an¨¢lisis que puede hacerse a este tipo de pr¨¢ctica m¨¦dica altamente tecnificada debe sopesar las ventajas e inconvenientes que de ella se derivan. ?Cu¨¢les ser¨¢n las consecuencias de estos avances terap¨¦uticos?

Un tipo de cr¨ªtica est¨¢ basado en valores y conceptos ¨¦ticos y filos¨®ficos. ?Qu¨¦ clase de ser vamos a crear, un personaje compuesto de m¨²ltiples partes intercambiables cuando una de ellas falla? ?Por qu¨¦ no morir dignamente y en paz?

Toda cr¨ªtica a este respecto es razonable y opinable, pero en una ¨¦poca marcada por una avalancha constante de avances y descubrimientos, ?qu¨¦ valor tienen argumentos basados en corrientes filos¨®ficas de cientos y miles de a?os de antig¨¹edad? ?Por qu¨¦ no el nihilismo terap¨¦utico? ?S¨ª al ri?¨®n artificial y no al coraz¨®n mec¨¢nico? ?Tratar con car¨ªsimos productos a los hemof¨ªlicos y no a la insuficiencia cardiaca terminal? ?Con qu¨¦ argumento filos¨®fico se suspende una l¨ªnea de investigaci¨®n que supondr¨¢ un beneficio para el ser humano? La ¨¦tica de una sociedad debe basarse en el momento hist¨®rico que vive; el actual, de r¨¢pidas y profundas transformaciones, est¨¢ empezando a construir sus nuevas bases filos¨®ficas. El dogmatismo ¨¦tico, en algunos aspectos, y en ¨¦ste en particular, es, al menos, discutible.

Un tema de debate dentro de los c¨ªrculos de la cirug¨ªa cardiaca son los m¨¦ritos comparativos entre el trasplante y el coraz¨®n artificial. En la actualidad, el coraz¨®n artificial s¨®lo debe ser considerado como un m¨¦todo complementario al trasplante cardiaco. Si en el futuro la duraci¨®n del coraz¨®n artificial se midiera en a?os y no en d¨ªas, como es previsible, podr¨¢ considerarse como un m¨¦todo definitivo. En este sentido, debemos recordar, por ejemplo, que las pr¨®tesis valvulares que se est¨¢n implantando a miles de enfermos son temporales y no exentas de riesgos, y que, como ha dicho el doctor Shumway, "a los ¨²nicos enfermos a los que no hay que reimplantar una.pr¨®tesis valvular es a los que fallecen".

Reproches m¨¢s importantes han surgido al analizar las ventajas e inconvenientes desde el punto de vista econ¨®mico. El gobernador del Estado de Colorado ha dicho recientemente: "La medicina altamente tecnificada es como un contrato con Fausto, en donde, por unos d¨ªas m¨¢s de vida extra, llegaremos a la bancarrota del pa¨ªs

El coste de un trasplante cardiaco en Estados Unidos, en 1983, ha sido de 65.000 d¨®lares. El del primer implante de coraz¨®n artificial ascendi¨® a 218.000 d¨®lares. Si en Espa?a, en los pr¨®ximos a?os, se llegasen arealizar 200 trasplantes cardiacos y algunas implantaciones de corazones mec¨¢nicos, la suma total del coste ser¨ªa de 3.000 millones depesetas. Estas predicciones, aparentemente futur¨ªsticas, no son. tan descabelladas si se observa la historia reciente de los pa¨ªses avanzados. En 1972, en Estados Unidos se gastaron 20 millones de d¨®lares en di¨¢lisis; en 1982, 200. En Espa?a, el gasto en el tratamiento de la insuficiencia renal cr¨®nica, la hemofilia, o la cardiopat¨ªa isqu¨¦mica, se ha multiplicado por 20 en los ¨²ltimos 12 a?os. A pesar de todo, ?qui¨¦n puede prescindir hoy de estos avances terap¨¦uticos? Aquellos que pretendieran decapitar la medicina asistencial, altamente tecnificada, en favor de la medicina primaria estar¨ªan tomando una opci¨®n a expensas de otra, siendo las dos absolutamente necesarias. El mayor peligro que corre la sociedad espa?ola es el de no situarse dentro de la ola de la nueva tecnolog¨ªa. Los buenos prop¨®sitos no son suficientes. Creemos important¨ªsimo hacer una buena medicina prevent¨ªva y educar a la poblaci¨®n hacia una vida m¨¢s sana. Es necesario luchar contra la pobreza y contra la ignorancia, pero no se debe abandonar la medicina asistencia] altamente tecnificada. De esta medicina han surgido y surgir¨¢n cientos de nuevos descubrimientos de los que se nutre, entre otros, la propia medicina preventiva. La antitecnolog¨ªa es un pecado tan grave como la tecnolog¨ªa como fin.

Extravagantes

Aquellos que piensan que el trasplante cardiaco o el coraz¨®n artificial son, a lo sumo, descubrimientos extravagantes recuerden la ¨¦poca en que se dijo lo mismo de los marcapasos, el ri?¨®n artificial o las pr¨®tesis de cadera. Si en aquella ocasi¨®n se hubiera tomado la decisi¨®n de no adoptar aquellas extravagancias, hoy se morir¨ªan de insuficiencia renal, de bloqueo cardiaco o estar¨ªan en una silla de ruedas por una mala ca¨ªda.

Espa?a debe participar en el futuro del trasplante cardiaco y del coraz¨®n artificial, as¨ª como de aquellos avances tecnol¨®gicos que, previsiblemente, repercutan en el bienestar y la supervivencia del hombre como especie y como individuo. Controladamente, con cautelas, pero participar. Abandonar ¨¦ste y otros avances traer¨¢ como consecuencia el empeoramiento de todas las ¨¢reas de la salud.

El trasplante cardiaco y el cora z¨®n artifical no s¨®lo significan el poder alargar la vida de un determinado n¨²mero de enfermos, sino que aportar¨¢ otra serie important¨ªsima de nuevos conocimientos y ventajas. Como ejemplo de esto ¨²ltimo recordemos que la cirug¨ªa de la isquemia miocardiaca ha producido, directa e indirectarnente, mayores conocimientos, en 10 a?os, sobre la arterioesclerosis coronaria que los obtenidos en toda la historia de la medicina.

No debemos aceptar recortes en el presupuesto sanitario cuando s¨®lo significa el ... % del PIB, cuando se malgastan miles de millones en exploraciones y tratamientos in¨²tiles y en un mal sistema y una mala administraci¨®n, y cuando un avi¨®n de guerra vale m¨¢s que, por ejemplo, todo un programa de trasplantes cardiacos de los pr¨®ximos cinco a?os.

Se debe potenciar tanto la medicina primaria como la asistencial, ya que no existe alternativa entre una y otra por cuanto ambas forman un todo. Si es necesario obtener m¨¢s recursos financieros para la salud, obt¨¦nganse de fuera de la misma, pero no a su costa.

La humanidad, que s¨®lo ha conocido dos civilizaciones, la agr¨ªcola y la industrial, se encamina hacia una nueva: la tecnol¨®gica. Espa?a debe ser parte y contribuir a esta nueva era que cambiar¨¢ radical e irreversiblemente su forma de vivir.

es m¨¦dico, jefe del Servicio de Cirug¨ªa Cardiaca del Hospital Cl¨ªnico de Madrid.