SIDA, entre el miedo y la confianza

"Dos cosas han sido siempre en las enfermedades pestilenciales y contagiosas causa de mayores da?os y de menos beneficios con los remedios, y m¨¢s duraci¨®n y reca¨ªdas. La una, la duda o ignorancia de ser peste. Y la segunda, si es contagiosa o no. De donde ha manado la poca guarda y providencia de las Rep¨²blicas y el poco recato en las singulares personas, unas entre otras: y as¨ª el mal ha hecho sus efectos con m¨¢s eficacia en algunos lugares...".LUIS DE MERCADO

'El libro de la peste' (1599)

El SIDA, o s¨ªndrome de inmunodeficiencia adquirida, ha experimentado un gran protagonismo informativo, juzgado desde algunos sectores como la serpiente de verano y como explosi¨®n un tanto morbosa y alarmista, dadas las connotaciones de algunos grupos de riesgo a los que afecta.

Mi intenci¨®n al escribir este art¨ªculo es tratar de centrar ciertos aspectos del problema de la forma m¨¢s ecu¨¢nime posible, ya que si la explosi¨®n informativa puede tener ciertos aspectos opinables, no es menos cierto que detr¨¢s de esa explosi¨®n existe una realidad social, que entroncar¨ªa con el concepto de peste, una realidad m¨¦dica, una realidad epidemiol¨®gica y una realidad cient¨ªfica.

La peste. El SIDA ha sido denominado as¨ª en numerosas ocasiones. La medicina moderna, a partir de la introducci¨®n del Concepto etiol¨®gico y el desarrollo de medidas altamente eficaces para el control de las enfermedades infecciosas, no se hab¨ªa enfrentado con el descubrimiento de una enfermedad aparentemente nueva, transmisible y con gran capacidad de* difusi¨®n dentro de ciertos grupos de la poblaci¨®n general, que destruye en su base los mecanismos de defensa del organismo y frente a la cual no se dispone de terap¨¦utica ni de agentes espec¨ªficos de prevenci¨®n. Ante esta situaci¨®n real, y ante el crecimiento en progresi¨®n geom¨¦trica del n¨²mero de casos cada seis meses, independientemente de que afecte mayoritariamente a personas discriminadas en muchas poblaciones y de que algunas de ellas puedan ser consideradas incluso marginales sociales, nace desde nuestro punto de vista el concepto de peste.

Este concepto en su base antropol¨®gico-cultural no tiende a expresar una sensaci¨®n de superioridad y rechazo de la poblaci¨®n normal hacia un grupo marginal, sino, al contrario, una sensaci¨®n de indefensi¨®n, miedo o p¨¢nico, seg¨²n la intensidad del fen¨®meno. As¨ª, al principio de la aparici¨®n de los casos no se aplica este t¨¦rmino, luego se habla de peste gay y posteriormente de peste, precisamente cuando se documenta la transmisi¨®n heterosexual; es aqu¨ª cuando el individuo percibe la posibilidad de ser infectado por mecanismos que ¨¦l considera normales y la sociedad aceptables, cuando surgela inseguridad y, por tanto, el concepto aludido, el cual se acompa?a de reacciones de rechazo hacia aquellas personas o grupos que se pueda pensar que constituyen un eventual riesgo.

La explosi¨®n de la s¨ªfilis en la Europa de fines del siglo XV, principios del siglo XVI, conduce a situaciones similares y a unas pautas sexuales todav¨ªa prevalentes. La diferencia fundamental es que desde el poema de Fracastoro de 1530 hasta el descubrimiento del agente causal en 1905 pasan casi 400 a?os, y desde este momento hasta el hallazgo de un tratamiento eficaz casi 50 a?os m¨¢s.

En el caso del SIDA, tomando como fecha de su nacimiento la descripci¨®n del s¨ªndrome como tal, pasa poco m¨¢s de un a?o hasta el descubrimiento del virus causal y menos de cuatro hasta disponer de pruebas asequibles para la determinaci¨®n de anticuerpos.

Red de vigilancia epidemiol¨®gica

Entroncado directamente con la posible sensaci¨®n de miedo en la poblaci¨®n existe otra sensaci¨®n de confianza. El individuo es profundamente consciente de que de forma callada act¨²an en el mundo moderno unos servicios (de sanidad, salud p¨²blica o algo parecido) que vigilan y que precisamente gracias a ellos, en un tiempo asombrosa mente breve, se relacion¨® la aparici¨®n de unos pocos casos de enfermedad con una patolog¨ªa aparentemente nueva, desarroll¨¢ndose una definici¨®n para poder caracterizar los casos, se alert¨® a las autoridades, a los m¨¦dicos y a la poblaci¨®n, y se lanzaron decididamente a la investigaci¨®n epidemiol¨®gica induciendo a otros hacia la investigaci¨®n m¨¦dica y cient¨ªfica.

Esta red de vigilancia epidemiol¨®gica funciona hoy en la mayor parte de los pa¨ªses, intercambia y difunde informaci¨®n semanalmente mediante la edici¨®n de boletines epidemiol¨®gicos y microbiol¨®gicos (en Espa?a, Bolet¨ªn Epidemiol¨®gico Semanal y Bolet¨ªn Microbiol¨®gico Semanal, as¨ª como boletines de los Servicios de Salud P¨²blica de las comunidades aut¨®nomas), se interrelaciona con la de otros pa¨ªses y con la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), en la que existen tel¨¦fonos y t¨¦lex con servicio permanente para informaci¨®n de ¨²ltima hora en casos epidemiol¨®gicamente importantes.

El individuo, aunque no pueda precisar bien c¨®mo funcionan estos servicios, de qui¨¦n dependen, etc¨¦tera, sabe que existen y que en el caso del SIDA han funcionado especialmente bien, permitiendo la acci¨®n preventiva cuando todav¨ªa el problema es controlable.

Rapidez en el diagn¨®stico m¨¦dico

Los hospitales disponen hoy, en general, de una metodolog¨ªa diagn¨®stica y nivel profesional suficiente para evaluar correctamente una serie de par¨¢metros del sistema inmune, determinar la presencia de infecciones y llevar a cabo un tratamiento adecuado. Este es otro punto fundamental que nos separa de ¨¦pocas anteriores. Con gran rapidez, el m¨¦dico de hoy, bas¨¢ndose en el conocimiento del tema, sospecha o diagnostica un posible caso de SIDA y trata las infecciones oportunistas y, sintom¨¢ticamente el estado general del paciente.

Por otra parte, y en base a la informaci¨®n epidemiol¨®gica, hoy d¨ªa el m¨¦dico colabora de forma fundamental en el aparato de vigilancia epidemiol¨®gica, comunicando, con protocolos normalizados, a las comisiones de seguimiento constituidas en los pa¨ªses, coordinadas por las autoridades sanitarias (en nuestro pa¨ªs a nivel de las comunidades aut¨®nomas y en el Ministerio de Sanidad a nivel del Estado), y que desde el primer momento y con una informaci¨®n al d¨ªa han seguido la evoluci¨®n del tema.

En esta actividad m¨¦dica la anamnesis es, como siempre, desde los tiempos de Hip¨®cratas y posiblemente aun antes, pieza funda mental para el conocimiento cl¨ªnico. Hoy d¨ªa los avances en inmunolog¨ªa, biolog¨ªa molecular y virolog¨ªa han permitido llegar a un conocimiento preciso de la enfermedad incluyendo una serie de agentes, fundamentalmente virus, que se barajaron al principio para finalmente aislar el virus responsable LAV, de los investigadores franceses del Instituto Pasteur, Montagnier, Chermann y Barre-Sinoussi, y HTLV-III, de los investigadores americanos de los institutos nacionales de Sanidad: Popovic, Sarngadharan, Read y Gallo.

El haber coincidido la aparici¨®n de la enfermedad con este momento del desarrollo cient¨ªfico, especialmente de la virolog¨ªa y de la biolog¨ªa molecular, ha permitido investigar su etiolog¨ªa, descubrir el virus y alcanzar un conocimiento del mismo muy preciso a nivel molecular, en un per¨ªodo de tiempo asombrosamente corto.

El virus, un retrovirus, posee una enzima, la transcriptasa inversa que debe su nombre a que copia su material gen¨¦tico, el ARN (¨¢cido ribonucleico), de forma inversa esto es, hacia ADN (¨¢cido deoxiribonucleico), con lo cual, la informaci¨®n gen¨¦tica del virus se puede incorporar al DNA de la c¨¦lula y persistir en la misma. De ah¨ª que, al contrario de lo que pasa en la mayor¨ªa de las infecciones por virus, la presencia de anticuerpos que supone haber sido infectado por el virus supone a la vez existencia de su informaci¨®n gen¨¦tica en el linfocito T4 y, por tanto, posible producci¨®n de virus y capacidad de ser fuente de infecci¨®n.

Las caracter¨ªsticas particulares de este virus y de la infecci¨®n que produce a trav¨¦s de un mecanismo de replicaci¨®n con transactivaci¨®n, que requiere la multiplicaci¨®n de la c¨¦lula, hace que el linfocito que posee la informaci¨®n del virus no produzca virus completo infeccioso m¨¢s que cuando se divide al ser estimulado. De este mecanismo de replicaci¨®n se deriva un hecho importante desde el punto de vista preventivo, esto es, que las infecciones repetidas por el virus o por otro que produzca alta viremia (circulaci¨®n de virus en sangre, como sucede en el caso de la hepatitis B, las infecciones por citomegalovirus, etc¨¦tera), y cuya adquisici¨®n se realiza generalmente por las mismas v¨ªas de transmisi¨®n, estimulan al linfocito induciendo su multiplicaci¨®n y con ello la multiplicaci¨®n del virus. De ah¨ª que aun en personas infectadas (positivas en anticuerpos HTLV-III/LAV) evitar la reinfecci¨®n o infecciones repetidas por otros agentes puede ser una medida de evitar la multiplicaci¨®n del virus y, por tanto, el desarrollo o progreso de la enfermedad.

Recientemente se han descrito anticuerpos neutralizantes en el SIDA, esto es, anticuerpos con capacidad de neutralizar el virus (los que generalmente en otras infecciones protegen al individuo y, por tanto, aquellos que se procura desarrollar mediante la administraci¨®n de vacunas), y aunque los datos son a¨²n escasos parece que se encuentran m¨¢s y en mayor concentraci¨®n en aquellos individuos infectados, pero asintom¨¢ticos, que en los que ya padecen la enfermedad. Este hallazgo, de confirmarse, abrir¨ªa las puertas de la posible eficacia de una vacuna en la que se viene trabajando. Con la identificaci¨®n del ant¨ªgeno responsable de la inducci¨®n de los anticuerpos mencionados, probablemente una glicoprote¨ªna de la cubierta del virus, se podr¨ªa fabricar una vacuna, bien a partir del cultivo del virus, bien mediante ingenier¨ªa gen¨¦tica, ya que se ha conseguido clonar el virus.

Estos avances han permitido desarrollar r¨¢pidamente pruebas de detecci¨®n de anticuerpos por los cuales se identifica de forma sencilla y r¨¢pida el individuo infectado, tenga o no enfermedad. Con ellas se pueden seleccionar las sangres infectadas evitando su uso en la elaboraci¨®n de hemoderivados o en transfusiones, otra acci¨®n preventiva de gran importancia al eliminar una de las fuentes de infecci¨®n. Este tipo de pruebas, basadas en la metodolog¨ªa de ELISA (t¨¦cnica inmurioenzim¨¢tica), tienen una alta sensibilidad con objeto de detectar hasta niveles muy bajos de anticuerpos, por lo que a estos niveles bajos pueden darse a veces resultados inespec¨ªficos, denominados como falsos positivos, que deben confirmarse por otras pruebas m¨¢s espec¨ªficas, como aqu¨¦llas de inmunofluorescencia o inmuno electrotransferencia.

Esto no quiere decir que las pruebas de ELISA sean inadecuadas, sino que se han dise?ado as¨ª, con objeto de reducir al m¨ªnimo, pr¨¢cticamente eliminar los resultados falsos negativos que har¨ªan que sangre de alguna persona infectada pudiera ser usada.

Un tema nuevo, una enfermedad con escaso numero de casos actualmente y aunque con una elevada mortalidad, con escaso n¨²mero de muertes si se compara con muchas otras enfermedades, pero un grave problema de salud p¨²blica potencial si no se toman las medidas adecuadas. Afortunadamente, las autoridades sanitarias est¨¢n actuando de forma correcta y las medidas preventivas se est¨¢n implementando, pero se necesita tambi¨¦n una amplia campa?a de informaci¨®n que lleve a la conciencia del individuo la importancia del tema y, por tanto, la decidida voluntad de protegerse a s¨ª mismo, y a trav¨¦s de esta participaci¨®n activa de la comunidad, conducir a la protecci¨®n de la sociedad.

Por otra parte, un tema nuevo desde el punto de vista cient¨ªfico, que en muchas partes ha hecho concentrar apoyo econ¨®mico e institucional en este ¨¢rea de investigaci¨®n, y que puede conducirnos a un conocimiento mucho m¨¢s profundo del sistema inmune, de la biolog¨ªa molecular y de la virolog¨ªa, y que ayudar¨¢ considerablemente al descubrimiento de nuevos virus como agentes de enfermedades cuya causa a¨²n se desconoce, y como consecuencia de todo ello, a un mejor control de la patolog¨ªa infecciosa en particular y de la enfermedad en general.