Democracia, libertad y prioridades sanitarias

La promoci¨®n y protecci¨®n de la salud y el derecho a la asistencia m¨¦dica en 109 casos de enfermedad son conquistas de las sociedades modernas ya irreversibles, pero la evoluci¨®n general de la ciencia m¨¦dica se traduce, en opini¨®n del autor del art¨ªculo, en una insoportable demanda de recursos humanos y t¨¦cnicos que obliga a plantearse d¨®nde se encuentra el l¨ªmite del gasto m¨¦dico.

Los Estados, asumiendo las demandas de los colectivos sociales ,en materia de salud, han adoptado medidas de distinto orden encaminadas a la provisi¨®n y planificaci¨®n de los servicios m¨¦dicos; los trabajadores sanitarios, los m¨¦dicos en concreto, han asistido activa o pasivamente a una radical transformaci¨®n de las bases del ejercicio profesional.Un ejemplo paradigm¨¢tico de la evoluci¨®n de la sanidad en un pa¨ªs moderno y democr¨¢tico es el de Gran Breta?a. Cuando se introdujo el Servicio Nacional de Salud en este pa¨ªs, a finales de los a?os cuarenta, se trataba de poner "a disposici¨®n de todos los ciudadanos el mejor tratamiento disponible, cualquiera que fuese su coste". Y ello no s¨®lo sobre una base ¨¦tica sino tambi¨¦n desde un punto de vista pragm¨¢tico y econ¨®mico, puesto que "a medida que las atenciones m¨¦dicas se fueran universalizando a toda la poblaci¨®n, la conquista de la enfermedad ser¨ªa un hecho". Sin embargo, la historia reciente ha venido a demostrar todo lo contrario, puesto que las demandas de atenci¨®n m¨¦dica, en Gran Breta?a como en otros pa¨ªses del ¨¢rea occidental, no muestran signos de remitir; muy al contrario, la cantidad de personas identificadas como enfermas (si nos atenemos a las cifras de absentismo laboral) aumenta irremediablemente.

La introducci¨®n de t¨¦cnicas diagn¨®sticas y de sofisticadas pautas terap¨¦uticas en el campo cl¨ªnico son incesantes, y las necesidades de personal cualificado, abrumadoras; se ha dicho que, de continuar estas tendencias, en un futuro no demasiado lejano la mitad de la poblaci¨®n mundial estar¨ªa prestando cuidados m¨¦dicos a la otra mitad.

L¨ªmites al gasto m¨¦dico

Esto se traduce, en lo econ¨®mico, en una insoportable demanda de recursos humanos y t¨¦cnicos, hasta el punto que tenemos la obligaci¨®n de preguntarnos: ?cu¨¢les son los l¨ªmites del gasto m¨¦dico?, ?hasta d¨®nde se puede llegar en este campo? Para empezar, habr¨¢ que decir que son pocos los m¨¦dicos que abandonar¨ªan el tratamiento de un enfermo simplemente sobre la base del coste econ¨®mico que ¨¦ste representar¨ªa para la sociedad, y no s¨®lo por criterios ¨¦ticos sino tambi¨¦n porque las decisiones m¨¦dicas no se toman en un vac¨ªo pol¨ªtico o social.

Siendo esto as¨ª, est¨¢ claro que la limitaci¨®n del gasto m¨¦dico no puede recaer en la decisi¨®n cotidiana de los trabajadores sanitarios; al contrario, el establecimiento de las prioridades sanitarias no puede resultar m¨¢s que de una decisi¨®n pol¨ªtica y social de los tres sectores implicados en el hecho sanitario: quienes reciben la asistencia, los que la prestan y los que la administran. En caso de conflicto, ?qu¨¦ es prioritario: el desarrollo y mantenimiento de nuevas y costosas t¨¦cnicas terap¨¦uticas (como los trasplantes cardiacos, hep¨¢ticos, etc¨¦tera) o la inversi¨®n de esos recursos para elevar el nivel de asistencia m¨¦dica primaria de la comunidad?.

Cuando se plantea una reforma de la sanidad debe entenderse que ¨¦sta nunca podr¨¢ llevarse a cabo de unamanera eficaz si no es en el seno de una reforma simult¨¢nea de las estructuras de la sociedad en que aqu¨¦lla haya de darse. Lo dice muy claro Iv¨¢n Illich: "El aumento del est¨¢ndar de vida ha contribuido mucho m¨¢s a la conquista de la enfermedad que la introducci¨®n en la pr¨¢ctica m¨¦dica de los antibi¨®ticos y de otros importantes adelantos terap¨¦uticos". Si no se modifican las condiciones de vida individuales y colectivas, si no se reforman los programas de educaci¨®n y de cultura, si importantes colectivos contin¨²an disponiendo de viviendas sanitariamente deficientes, si no se controlan los factores de riesgo perfectamente combatibles, como la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo, las medidas sanitarias que pueden tomarse corren el riesgo de caer en un terreno yermo.

La libertad, tanto el t¨¦rmino enunciativo como su concepto, se maneja ¨²ltimamente quiz¨¢ con demasiada frecuencia en el sector m¨¦dico ("libertad de elecci¨®n de m¨¦dico y centro", "medicina en libertad", claman los sectores conservadores de la sociedad espa?ola); est¨¢ claro que la salud y la libertad est¨¢n ¨ªntimamente ligadas, y, como dice el mismo Illich: "Una persona es saludable cuando dispone de autonom¨ªa suficiente para adaptarse a las condiciones cambiantes de la vida humana y para aprender a enfrentarse con las realidades del sufrimiento y de la muerte; y no lo es, cuando la sociedad en la que vive le disminuye o le priva de aquella autonom¨ªa". Tambi¨¦n es cierto que si bien el incremento de la autonom¨ªa del individuo y de las comunidades representa, como decimos, un factor vital en las prioridades asistenciales, ese incremento por s¨ª solo no puede asegurar un justo reparto de las disponibilidades asistenciales.

Se necesitan criterios adicionales para que los ciudadanos puedan llevar a cabo elecciones responsables de entre las distintas prioridades ofertadas. Por eso cuando hablamos de ¨¦tica m¨¦dica -y se habla con demasiada frecuencia- corremos el riesgo de perder de vista algo muy elemental: "Los actos m¨¦dicos no son m¨¢s que un aspecto de las relaciones humanas de dar y recibir que caracterizan la experiencia moral de ayuda mutua".

Rechazo moral

No es infrecuente que este campo se explore, ¨²nicamente desde los niveles morales de la profesi¨®n m¨¦dica (el rechazo de amplios colectivos m¨¦dicos a la ley del aborto, por motivos de conciencia, es esclarecedor) o exclusivamente en t¨¦rminos del paciente como persona; en realidad, la pr¨¢ctica m¨¦dica es una compleja red de interacciones entre los trabajadores sanitarios, los pacientes y la sociedad a que unos y otros pertenecen. Y para plantear adecuadamente los fines de la medicina se han de tener en cuenta todas estas dimensiones.

El t¨¦rmino libertad, un patrimonio hist¨®rico de la izquierda, est¨¢ siendo secuestrado ¨²ltimamente por los sectores conservadores de la sociedad espa?ola. La libertad no tiene una sola lectura, y con demasiada frecuencia significa distintas cosas para distintos individuos y colectivos. Ser¨ªa mejor hacerse una serie de preguntas como ¨¦stas: "?Qui¨¦n es libre? ?De qu¨¦ se est¨¢ libre? ?Qu¨¦ libertad de acci¨®n tenemos?".

Hoy en d¨ªa podemos hablar de que existen ciudadanos despose¨ªdos que conviven con otros por lo dem¨¢s libres de la pobreza, de la ignorancia y de la mala salud, y a?adir adem¨¢s que esos despose¨ªdos son libres de participar en los beneficios y oportunidades que los m¨¢s afortunados ya poseen; pero, ?se dan las circunstancias objetivas para que esa participaci¨®n se produzca? ?No es verdad que existen barreras discriminatorias, sociales, culturales y econ¨®micas incluso en una sociedad que se declara democr¨¢tica?

Cuando nos planteamos la definici¨®n de un modelo sanitario debemos tener en cuenta que aqu¨¦l depende fundamentalmente de c¨®mo se conceptualice la relaci¨®n entre los proveedores y los receptores de los cuidados de salud. Manejamos adem¨¢s otros conceptos, como la eficacia de la oferta (el acceso al servicio, la calidad de ¨¦ste y su integraci¨®n) y como la eficiencia; hablamos de equidad y de gesti¨®n democr¨¢tica. Barajando todos estos conceptos podemos decir, con Campbell, que existen, con los l¨®gicos peligros de simplificar demasiado, tres tipos de modelo sanitario.

a) El modelo comercial-competitivo.

b) El modelo profesional-gerencial.

c) El modelo democr¨¢tico consultivo.

En el primero de los modelos descritos, los destinatarios del servicio son considerados como consumidores y los profesionales de la salud y los proveedores de recursos m¨¦dicos como vendedores; las cuestiones de prioridad se establecen primariamente sobre "las preferencias del consumidor" y "las leyes de la oferta y la demanda". La salud no es, pues, en este modelo, sino una mercanc¨ªa m¨¢s. En el modelo profesional-gerencial los receptores de las atenciones m¨¦dicas se consideran como pacientes (y juegan un papel pasivo, "todo para el paciente pero sin el paciente"), los proveedores se califican como expertos profesionales y las prioridades asistenciales se deciden de acuerdo con la competencia cl¨ªnica de los m¨¦dicos y la capacidad para tomar decisiones asistenciales de gerentes y proveedores.

El modelo democr¨¢tico responde a un planteamiento mucho m¨¢s complejo de la relaci¨®n entre proveedores y receptores del servicio; en principio, todos los miembros de la comunidad son considerados como proveedores del servicio (ya que comparten la responsabilidad de la pol¨ªtica sanitaria y su financiaci¨®n), y secundariamente como receptores potenciales del servicio que ellos mismos han decidido establecer; los profesionales sanitarios se consideran simult¨¢neamente como agentes y como consejeros de los proveedores (la comunidad), y las cuestiones de prioridad responden a una pol¨ªtica social democr¨¢ticamente decidida por todos.

Un modelo democr¨¢tico

Se debate estos d¨ªas en el Parlamento espa?ol el articulado de la ley general de Sanidad; la redacci¨®n original del texto conten¨ªa los elementos necesarios para que los espa?oles se dieran a s¨ª mismos un modelo democr¨¢tico de sanidad; sin embargo, las presiones corporativistas de la Organizaci¨®n M¨¦dica Colegial y de la oposici¨®n conservadora han forzado la introducci¨®n de cambios sustanciales en el proyecto que se est¨¢ debatiendo y se corre el peligro, como consecuencia, de que al final resulte no otra cosa que la consolidaci¨®n del modelo actualmente vigente; un modelo con todas las caracter¨ªsticas del profesional-gerencial, con escasa participaci¨®n ciudadana en la toma de decisiones y establecimiento de las prioridades sanitarias y en el que los ciudadanos reciben el servicio no en cuanto tales, sino como consecuencia de su distinto nivel de renta; se perder¨ªan, adem¨¢s, otras caracter¨ªsticas del sistema m¨¦dico democr¨¢tico: la solidaridad, la redistribuci¨®n de la riqueza, la universafidad de la cobertura, la equidad de las prestaciones, la accesibilidad al sistema.

El Grupo Parlamentario Socialista puede y debe sacar adelante una ley general de Sanidad acorde con los post¨²lados de su programa electoral; postulados que se recog¨ªan, en lo b¨¢sico, en los primeros anteproyectos de ley, dando as¨ª respuesta a las demandas de la gran mayor¨ªa de la comunidad espa?ola, y cumpliendo, al tiempo, con un compromiso de profunda ra¨ªz social que contrajo, en su d¨ªa, con sus electores.

es m¨¦dico y presidente de la Asociaci¨®n para la Defensa de la Sanidad P¨²blica de Madrid.