Las exigencias de una moderna sanidad p¨²blica

La aspiraci¨®n a la eficiencia, la equidad y la calidad asistenciales, junto a una actitud de preocupada vigilancia de la demanda sanitaria y de ensayo constante para tratar de moderar su violento crecimiento, constituyen los puntos cardinales de todos los sistemas occidentales de sanidad p¨²blica. Ninguno ha conseguido todav¨ªa ser eficaz al menor coste, ni atender igual a los enfermos con iguales necesidades, ni evaluar sistem¨¢ticamente los actos m¨¦dicos, ni contener de un modo racional el consumo. Pero, aun inalcanzadas, tales aspiraciones componen un horizonte ideol¨®gico com¨²n que orienta y sustenta la moderna sanidad p¨²blica y hace esperanzador su desarrollo, a pesar de algunos obst¨¢culos serios que contradicen los principios y requieren soluciones inmediatas. De estos obst¨¢culos, los mayores, a mi juicio, son la oscura asignaci¨®n de los recursos, la impotencia frente a las injusticias, el desconcierto hospitalario, las listas de espera, la especulaci¨®n comparativa de los datos internacionales y la incomprensi¨®n de la medicina preventiva. No menciono la voracidad financiera porque, como constante inevitable, est¨¢ impl¨ªcita en todos los dem¨¢s.OSCURA ASIGNACI?N DE RECURSOS

Los recursos son siempre finitos y escasos, y cualquier gasto sanitario es necesario y apremiante. Su fin est¨¢ justificado por anticipado. Nadie se atrever¨ªa siquiera a dudar de la conveniencia de, por ejemplo, luchar contra el SIDA, o fomentar la atenci¨®n geri¨¢trica, o multiplicar los servicios hospitalarios de alergia. En sanidad, la asignaci¨®n de los recursos, siempre escasos, ha de hacerse entre necesidades siempre inexcusables. De ah¨ª que toda pol¨ªtica sanitaria decida en gran medida, especialmente entre los pobres y las clases menos acomodadas, qui¨¦n va a morir y qui¨¦n va a vivir. Acertar en los fines del gasto y en los modos de administraci¨®n para optimizar el empleo de los insuficientes recursos es no s¨®lo una riguros¨ªsima obligaci¨®n econ¨®mica y pol¨ªtica, sino tambi¨¦n, y sobre todo, un grave deber moral. El ciudadano tiene el derecho elemental a conocer en qu¨¦ se emplean los recursos que van a afectar literalmente a su existencia y a que el Gobierno le demuestre que el grado de bienestar sanitario colectivo que se obtendr¨¢ es el m¨¢ximo en relaci¨®n con el coste. En este punto, cualquier sombra carece de justificaci¨®n. El Gobierno ha de hacer patente: a) que el coste de cada una de las acciones o programas que va a emprender es inferior al beneficio previsible que proporcionar¨¢n; b) que el beneficio de esos programas o acciones es superior al de otros posibles programas y acciones alternativos que por la limitaci¨®n de recursos quedar¨¢n desatendidos (personas que van a morir o a malvivir); c) que los m¨¦todos con que se llevar¨¢n a cabo tales programas o acciones son los m¨¢s productivos. En la sanidad p¨²blica ha sido excluida la rentabilidad, y s¨®lo por procedimientos indirectos puede ser estimada la eficiencia. El m¨¦todo cient¨ªfico m¨¢s desarrollado y claro es el denominado Quality Adjusted Life Years (QALY), ideado en 1968 por E. H. Klarman y rebautizado recientemente como Year of Healthy Life. El QALY relaciona la cantidad de vida (expectativa en a?os) con la calidad de esa vida (ausencia de dolor, movilidad f¨ªsica, capacidad de relacionarse, aptitud para el trabajo). Sustituye el cl¨¢sico concepto de rentabilidad por el de utilidad como medida de las mejoras que en el estado de salud produce una acci¨®n o una terapia. La eficiencia reside en la relaci¨®n coste-QALY, o sea, costea?os de vida saludable.

Las desigualdades sanitarias persisten, e incluso se han acentuado las m¨¢s dolorosas y estridentes. La equidad -"igualdad de oportunidades de acceso a la asistencia para enfermos en igual necesidad"- es todav¨ªa en nuestro mundo moderno un remoto ideal. La experiencia es triste. Los sistemas de sanidad p¨²blica se han mostrado hasta ahora impotentes para remediar las injusticias, precisamente una de las pretensiones originales de la sanidad solidaria. Antiguas y profundas, las desigualdades sanitarias se extienden por todo el mundo. En Europa, las tasas de mortalidad son dos, tres y hasta cuatro veces m¨¢s altas en los grupos sociales desfavorecidos que en las clases pudientes, seg¨²n las conclusiones de una reuni¨®n espec¨ªfica sobre este tema promovida por la OMS y celebrada en Copenhague en diciembre de 1984 con asistencia de representantes de 20 naciones de nuestro continente. Ante esto, es bien l¨®gico que el primero de los objetivos del programa de la OMS, Salud para todos en el a?o 2000, sea el de "reducir las actuales diferencias en el estado de salud entre pa¨ªses y entre grupos de poblaci¨®n dentro de un pa¨ªs en un 25% al menos".

DESCONCIERTO HOSPITALARIO

Enraizadas en las diferencias sociales y econ¨®micas (en renta, en educaci¨®n, en condiciones de trabajo, en vivienda), las desigualdades sanitarias ponen en solfa cada d¨ªa las solemnes declaraciones oficiales de solidaridad asistencial.

La gesti¨®n de un hospital est¨¢ embargada por dos variables cr¨ªticas: la imposibilidad de definir en la pr¨¢ctica el producto hospitalario y el hecho de que la asignaci¨®n de recursos (la decisi¨®n del gasto) sea realizada por los m¨¦dicos, que oficialmente carecen de responsabilidad econ¨®mica. Es evidente que el hospital produce una diferencia en el grado de salud del enfermo entre el momento en que ingresa y el que es dado de alta. Pero esa diferencia en salud (que no siempre es positiva; el hospitalismo es una enfermedad reconocida) no puede expresarse y menos cuantificarse, lo que a su vez imposibilita el establecimiento de la contabilidad anal¨ªtica. El coste por enfermo, f¨¢cil de elaborar sin dicha contabilidad, no es aceptable, porque los enfermos son heterog¨¦neos en su padecimiento y en su tratamiento, y el coste por jornada / cama, hoy empleado, es todav¨ªa m¨¢s heterog¨¦neo, incluso en un mismo enfermo, que de ordinario requiere en unos determinados d¨ªas un n¨²mero de actos m¨¦dicos y de medios t¨¦cnicos muy superior al que otros d¨ªas necesita. Los ¨ªndices hospitalarios -de funcionamiento, de frecuentaci¨®n, de personal y econ¨®micos- describen la superficie de las cosas y pueden ser ¨²tiles para detectar situaciones irregulares, pero son incapaces de expresar los resultados de la gesti¨®n de un hospital. Las consecuencias de todo ello son grav¨ªsimas y conocidas: escalada continua de los gastos, falta de productividad, conflictos insolubles.

Por otra parte, la capacidad de decisi¨®n del gasto hospitalario est¨¢ en gran parte en manos del m¨¦dico, al cual, sin embargo, no se le pide colaboraci¨®n alguna de car¨¢cter econ¨®mico, ni siquiera, salvo excepciones, se le informa de las cifras de gastos. No es infrecuente que se desconsidere y hasta se le pretenda arrebatar el poder econ¨®mico, ligado indisolublemente a su exclusiva competencia de adoptar decisiones cl¨ªnicas. Hay una tendencia irracional a ignorar que "el fundamento del decisivo papel econ¨®mico del m¨¦dico y de su exclusiva autoridad sobre la fuente de incertidumbre (los gastos) de un hospital es el conocimiento especializado que s¨®lo el m¨¦dico posee". Ning¨²n m¨¦todo de gesti¨®n hospitalaria puede alcanzar la eficiencia si prescinde de ese hecho, hoy por hoy inmodificable. Por eso los m¨¦todos m¨¢s modernos, como el presupuesto global, de pr¨¢ctica corriente en Canad¨¢, en Francia y en el Reino Unido, o el presupuesto cl¨ªnico, todav¨ªa experimental, se fundan no s¨®lo en la participaci¨®n, sino en la colaboraci¨®n ¨ªntima y expl¨ªcita del m¨¦dico. Incluso el denominado diagnosis related groups (DGR), de car¨¢cter coercitivo y con tarifas r¨ªgidas, implantado hace pocos a?os en el Medicare americano, busca indirectamente esa colaboraci¨®n m¨¦dica.

La lista de espera es una sombra de la sanidad p¨²blica, pero leve y justificable. La incluyo aqu¨ª por su condici¨®n de asunto pol¨¦mico y manipulable, por unos y por otros.

NACE LA COLA

En la econom¨ªa de mercado, el precio es, como se sabe, el mecanismo por el que se asignan los bienes y se regula la oferta y la demanda. En raz¨®n a la equidad y la solidaridad, tal mecanismo ha sido suprimido aparentemente (existe el sentimiento generalizado de que el precio es cero, pero la asistencia sanitaria se paga realmente, sea en la cuota de la Seguridad Social, sea en los impuestos, y para sustituirlo nace la lista de espera, la cola, como medio de conciliar los escasos recursos disponibles con las recientes necesidades individuales. El reparto de lo que muchos solicitan se hace por el orden de llegada. Las listas de espera son, por tanto, una consecuencia permanente e inevitable del sistema de sanidad p¨²blica. Un efecto indeseable, ciertamente, pero no grave, siempre que las listas de espera se compongan de enfermos que puedan esperar, es decir, enfermos no graves, en los cuales el m¨¦dico, despu¨¦s de reconocerlos, no pueda prever un desarrollo de la enfermedad por el retraso en las pruebas diagn¨®sticas o en el tratamiento. La composici¨®n de las listas es el punto fundamental.

Personalmente, encuentro que es preferible el acceso de todos los ciudadanos a la asistencia regulado por el tiempo que el acceso de los que puedan pagar regulado por el precio, con la consiguiente exclusi¨®n de los m¨¢s desfavorecidos por la econom¨ªa. Las listas se espera son de alg¨²n modo una expresi¨®n inc¨®moda de la justicia social.

No parece posible suprimir las listas de espera mediante un incremento de los recursos sanitarios (camas hospitalarias, m¨¦dicos, medios de diagn¨®stico, etc¨¦tera). Porque cualquier crecimiento permanente de los recursos que fuese posible determinar¨ªa un aumento adicional de la demanda -la oferta sanitaria crea su propia demanda- con repercusiones inevitables en la misma lista de espera, y un crecimiento intensivo y temporal de los recursos es incapaz de eliminar una espera generada de modo permanente por el sistema sanitario.

La historia, la cultura, la econom¨ªa, la demograf¨ªa y la pol¨ªtica de cada pa¨ªs configuran el sistema de sanidad p¨²blica, sus peculiaridades asistenciales, que son siempre numerosas y arraigadas. De hecho, cada sistema sanitario nacional es ¨²nico, aun dentro de una id¨¦ntica estructura te¨®rica. El mismo servicio nacional de salud (libre acceso (le todos los ciudadanos a la asistencia a cargo de los presupuestos del Estado) se ha instaurado en el Reino Unido, Suecia e Italia, que, sin embargo, presentan entre s¨ª disparidades enormes en la asistencia. Puede decirse que en nuestro mundo existe un nacionalismo sanitario. En estas condiciones, la comparaci¨®n de los datos sanitarios de un pa¨ªs, gastos e ¨ªndices, con los de otro u otros est¨¢ necesariamente viciada por la posibilidad de la especulaci¨®n interesada. En algunos ¨ªndices de ¨ªndole t¨¦cnica (mortalidad, morbilidad), el an¨¢lisis comparativo puede ser m¨¢s neutral y ¨²til, cuando se hace con la cautela que la estad¨ªstica requiere siempre. En los datos econ¨®micos, la comparaci¨®n particular de los de un pa¨ªs con los de otro u otros me parece d¨¦bil, perturbadora y arriesgada. Abre la puerta a los intereses de aquellos para los cuales el gasto nacional sanitario es su renta (profesionales de la salud, industrias). A mi juicio, el punto de referencia de los gastos de la sanidad p¨²blica de un pa¨ªs s¨®lo pueden ser los datos propios: medir los avances y los retrocesos en la eficiencia y en la posibilidad de atender m¨¢s necesidades. Las conclusiones globales, ¨²nicas realmente provechosas, que pueden extraerse de la comparaci¨®n de las cifras m¨¢s recientes, de 1984, elaboradas por la revista econ¨®mica norteamericana Health Affairs (Oto?o de 1986, p¨¢gina 111), confirman los criterios nacionalistas: el gasto sanitario var¨ªa seg¨²n las circunstancias de la econom¨ªa y sanidad nacionales. Las variaciones entre pa¨ªses pueden explicarse casi totalmente por las diferencias en el PNB. Sigue as¨ª en vigor la llamada ley de asistencia inversa, enunciada en 1971 por Tudor Hart: "Los gastos son menores donde la necesidad es mayor". Los pa¨ªses pobres, con tasas de mortalidad m¨¢s altas, pueden dedicar a la asistencia cantidades inferiores a las que destinan los pa¨ªses ricos con tasas de mortalidad m¨¢s favorables. No hay lugar para los an¨¢lisis comparativos. Las leyes econ¨®micas son de hierro.

Es una medicina sumisa a las ilusiones. En apariencia, promete todo aquello que la moderna sanidad p¨²blica m¨¢s necesita: racionalidad, eficiencia, progresismo, independencia. Presenta adem¨¢s la simplicidad de la l¨®gica contundente: m¨¢s vale evitar la enfermedad que curarla. ?Qui¨¦n lo discutir¨ªa? En el fondo, tal como generalmente parece entenderse y explicarse, la medicina preventiva alienta la quimera de que la enfermedad llegue a ser expulsada de nuestro mundo. Pero la realidad, claro, es muy distinta, mucho menos simple y menos rosa. Resumir¨¦ algunos de sus aspectos.

El modo de vida determina la mayor parte de las enfermedades que padecemos. El trabajo en condiciones penosas, la dieta desequilibrada, el mal uso del ocio, el tabaco, el alcohol, el sedentarismo, la promiscuidad sexual, la velocidad en el autom¨®vil, son factores claramente pat¨®genos, causas sobre las que la prevenci¨®n debe actuar. Y en algunos pa¨ªses ha comenzado a hacerlo con resultados optimistas a largo plazo y en campos determinados. Pero la patolog¨ªa a prevenir es indeterminable y los recursos son escasos, siempre escasos. Adem¨¢s, las acciones preventivas exigen de cada persona esfuerzos poco gratos, y al intentar modificar el modo de vida social, amenazan la libertad individual. Culpabilizan al enfermo (victim blaming) y evocan el espectro del Gran Hermano orwelliano. El cuerpo ha de ser vigilado constantemente para transformarlo en una m¨¢quina biol¨®gica. Surgen inevitablemente problemas de legitimidad. Por otra parte, luchar contra un factor de riesgo no significa suprimir ese riesgo. Y aunque en alg¨²n raro caso se llegase a erradicarlo, nuestra sociedad genera cada d¨ªa nuevos riesgos. El SIDA es un ejemplo estridente. En otro sentido, la alarma de la detecci¨®n, el propio esp¨ªritu indagador que conlleva, empuja a una mayor demanda de asistencia.

No pretendo menospreciar la prevenci¨®n. No es una palabra m¨¢gica, pero tampoco maldita. La medicina preventiva es, sin duda, capaz de mejorar la salud en el futuro, si somos capaces de despojarla de las vestiduras de ilusiones en que la han envuelto los ignorantes y tratarla como lo que es: un instrumento ¨²til, lento, no barato ni prodigioso, que act¨²a en profundidad con limitaciones naturales y a emplear en coordinaci¨®n con la medicina asistencial.