El dinero que no da la salud

En este final de la era de Ronald Reagan Estados Unidos comienza a mirar cara a cara las realidades sociales, que hasta ahora no es que hubieran sido ignoradas u ocultadas, pero s¨ª desde?adas en beneficio de la ret¨®rica sobre el nuevo patriotismo. "Somos el pa¨ªs m¨¢s rico y m¨¢s poderoso del mundo", se contin¨²a afirmando en Washington, pero esta vez para preguntarse por qu¨¦, a pesar de esta riqueza, la calidad de la vida no cesa de degradarse en Estados Unidos. Un sondeo de Time revela, sin embargo, que el sentido com¨²n de la gente evoluciona m¨¢s r¨¢pidamente que el pensamiento de la clase pol¨ªtica el 60% est¨¢ dispuesto a pagar m¨¢s impuestos para financiar los gastos sociales, y el 70% de ellos estima que la ayuda m¨¦dica para los ancianos y las capas desfavorecidas de la poblaci¨®n debe ser mejorada.

El problema de la salud nacional parece emerger como una prioridad para los a?os pr¨®ximos. En este sector no se puede evitar ya una reforma. profunda que Newsweek ha llamado incluso .una nueva revoluci¨®n" en la medicina nortamericana.Un europeo sabe desde siempre que la medicina privada en Estados Unidos es cara y que por ello es mejor no caer enfermo en este pa¨ªs. Lo que sabemos menos es que esta medicina cara est¨¢ fuertemente subvencionada por el Estado, que gasta en ella 2.000 d¨®lares por habitante al a?o (unas 254.000 pesetas), es decir, 450.000 millones de d¨®lares al a?o. M¨¢s que para la defensa nacional. Ahora bien, pese a este presupuesto exorbitante y pese a la calidad innegable de la medicina de punta norteamericana, este pa¨ªs ocupa el lugar 162 a escala mundial en esperanza de vida y el 172 para la mortalidad infantil. Y lo que es m¨¢s grave: casi el 20% de la poblaci¨®n no tiene seguro de enfermedad y un porcentaje a¨²n m¨¢s elevado no recibe atenci¨®n m¨¢s que in extremis, en condiciones que no honran al pa¨ªs m¨¢s rico del mundo. ?D¨®nde va, pues, esta monta?a de dinero que EE UU gasta en salud, y que, seg¨²n las previsiones, llegar¨¢ en 1990 a 3.000 d¨®lares por habitante, es decir, 750.000 millones de d¨®lares?

En 1984, un soci¨®logo de Harvard, Paul Starr, recibi¨® el Premio Pulitzer por su notable estudio La transformaci¨®n social de la medicina americana, acompa?ado del subt¨ªtulo 'El ascenso de una profesi¨®n soberana y su absorci¨®n por una vasta industra'. Sostiene, con cifras en su apoyo, que la medicina nortamericana, "la de mayor desigualdad del mundo", est¨¢ cada vez m¨¢s dominada por las poderosas corporaciones hospitalarias que trabajan con ¨¢nimo de lucro. Con una punta de iron¨ªa, Paul Starr comprueba que "el peque?o empresario independiente sigue ocupando un gran lugar en la imaginaci¨®n de los nortamericanos, pero cada vez ocupa menos lugar en su econom¨ªa". As¨ª pues, los m¨¦dicos que resistieron en nombre de su in dependencia a la iniciativa de Roosevelt de crear un servicio nacional de la salud cayeron, 30 a?os m¨¢s tarde, en la dependencia de una industria hospitalaria mucho m¨¢s temible para su des tino y el de sus pacientes. Seg¨²n Paul Starr, otro de sus colegas de Harvard, Howard H. Hiatt, profesor de medicina, acaba de lanzar en estos momentos, a su vez, un grito de alarma denunciando el reino arbitrario del dinero en el mundo m¨¦dico de EE UU y demostrando que los servicios de salud brit¨¢nico o canadiense son infinitamente m¨¢s justos y menos costosos.

Un nuevo coraz¨®n

No encuentra moralmente aceptable, por no citar m¨¢s que un ejemplo, que entre los 50.000 candidatos a un trasplante de coraz¨®n -y no hay m¨¢s que unos pocos cientos disponibles cada a?o- se seleccione a aquellos que puedan pagar por adelantado 150.000 d¨®lares por la operaci¨®n. Tal criterio de selecci¨®n le parece indigno de la ¨¦tica m¨¦dica.

Para comprender lo que se oculta detr¨¢s de estos an¨¢lisis fui a ver a una amiga de Pittsburgh que ocupa un puesto directivo en una cadena de hospitales lucrativos. De origen escoc¨¦s, Jill, que est¨¢ casada con un funcionario negro encargado de conceder la libertad provisional a los reclusos , me explica con su flema completamente brit¨¢nica que el sistema de salud norteamericano constituye un patchwork un tanto aberrante, pero al que ella ha acabado por acostumbrarse.

Sus hospitales aceptan sin problema a los pacientes de familias indigentes porque desde la creaci¨®n por Lyndon Johnson del Medicaid el Estado paga por ellos. Lo mismo sucede con los enfermos que tienen m¨¢s de 65 a?os, porque en virtud de la misma legislaci¨®n son beneficiarios de Medicare, pero el Estado no reembolsa m¨¢s que su hospitalizaci¨®n durante 60 d¨ªas y no abona m¨¢s que los gastos razonables de sus cuidados. M¨¢s all¨¢ de esto, deben pagar de su bolsillo, arruin¨¢ndose. Incluso Reagan reconoce que esto no es tolerable y piensa a?adir al Social Security Act una enmienda cuyo nombre es todo un programa: El catastr¨®fico seguro de enfermedad.

"El problema m¨¢s grave", prosigue Jill, "lo constituyen aquellos que no son indigentes ni viejos y que no tienen p¨®liza de seguros. ?stos, incluso antes de que empiecen a cuidarlos, tienen que depositar una gran suma de dinero para que el hospital no corra el riesgo de no ser reembolsado". No tiene a mano los datos de Pittsburg, pero a escala nacional son 37 millones. Esto me parece enorme, imposible: 37 millones es casi la poblaci¨®n de Espa?a y tres cuartas partes de la de Italia, pero la flem¨¢tica Jill es intratable las estad¨ªsticas est¨¢n ah¨ª y ella no puede nada contra ellas... Todo el mundo lo sabe porque la Prensa habla de esto. Me tiende un n¨²mero reciente de Newsweek, el del 26 de enero de 1987, donde se escribe, efectivamente, con todas sus letras: "El n¨²mero de americanos no asegurados ha pasado del 14,751. en 1982 al 17,57. hoy, lo que se traduce en 37 millones de personas".

Es as¨ª como durante los a?os triunfales del reaganismo, mientras se exaltaba su capacidad de crear empleos nuevos, cuando se ha degradado la situaci¨®n. Jill est¨¢ asombrada de mi asombro: "Todo el mundo sabe que el paro ha bajado gracias a la multiplicaci¨®n de empleos en los servicios con salarios m¨ªnimos y que durante el mismo per¨ªodo los salarios no han aumentado, e incluso han bajado, en las industrias.

Ciertamente, las clases acomodadas se han beneficiado de la reducci¨®n de impuestos y de la posibilidad de ganar mucho dinero en la bolsa, pero a los que estaban excluidos de este boom no les ha quedado m¨¢s remedio que apretarse el cintur¨®n, renunciando, entre otras cosas, al seguro de enfermedad, que cuesta caro y que, por tanto, se convierte en un lujo".

Aumentan las tarifas

Por otra parte, las tarifas de los cuidados en los hospitales no cesan de aumentar, en parte a causa de la medicina defensiva. ?Qu¨¦ es esta medicina? Me env¨ªa a una escena de Hannah y sus hermanas, en la que Woody Allen es obligado a hacerse unos ex¨¢menes ultracostosos por una molestia benigna, un silbido en el o¨ªdo. Nos re¨ªmos y pens¨¦ que ten¨ªa derecho a este chequeo excesivo por su calidad de vedette. "En absoluto", respondi¨® Jill; ,les la consecuencia de la multiplicaci¨®n de las querellas por falta profesional contra los m¨¦dicos. Hace unos a?os este tipo de proceso era raro, mientras que ahora, seg¨²n las estad¨ªsticas de 1985, un m¨¦dico de cada cinco es llevado cada a?o a los tribunales. Las tarifas de seguros para los doctores suben evidentemente de manera muy r¨¢pida

y se sit¨²an actualmente en los alrededores de 100.000 d¨®lares al a?o para un generalista y dos a tres veces m¨¢s para un ginec¨®logo, toc¨®logo o cirujano. El hospital tiene que hacer lo mismo, pues sin este seguro pronto se habr¨ªa arruinado".Seg¨²n ella, el grupo de presi¨®n de los abogados es a¨²n m¨¢s poderoso que el de los m¨¦dicos. La tendencia actual es -a menos que el Gobierno no se ocupe del asunto- seguir agrav¨¢ndose. "Los abogados animan a todos los que no est¨¢n satisfechos de la atenci¨®n recibida a querellarse, asumiendo ellos mismos los gastos del procedimiento y reparti¨¦ndose despu¨¦s la indemnizaci¨®n por da?os y perjuicios obtenida. Hay m¨¦dicos que optan en esta situaci¨®n por llegar a transacciones extrajudiciales y prefieren pagar al demandante 100.000 o 150.000 d¨®lares antes que tener que perder d¨ªas, si no semanas, por el procedimiento.

De todas maneras, para compensar estas p¨¦rdidas hacen pagar m¨¢s caro a sus futuros clientes. La menor consulta cuesta ya al menos 150 d¨®lares con un generalista y m¨¢s de 500 con un especialista, los que, para evitar nuevos litigios, no corren riesgos, por lo que recurren a ex¨¢menes sistem¨¢ticos de alta tecnolog¨ªa, corno en la pel¨ªcula Hannah y sus hermanas. Ex¨¢menes que en tiempo normal no se justificar¨ªan. Gastan as¨ª docenas de miles de millones de d¨®lares del presupuesto de salud sin ninguna utilidad".

Irracional

La multiplicidad de seguros produce, por otra parte, gastos administrativos que devoran aproximadamente 90.000 millones de d¨®lares. Adem¨¢s, como Medicaid y Medicare no son v¨¢lidos m¨¢s que para los gastos de hospital, muchos americanos no son atendidos por un doctor de familia -m¨¦dico de cabecera- que hub¨ªera podido detectar su enfermedad antes de que alcanzara la forma aguda que necesitar¨¢ hospitalizaci¨®n.

En muchos casos, por otra parte, los m¨¦dicos hacen hospitalizar a sus pacientes tan s¨®lo para ahorrarles el coste de los an¨¢lisis, que no son reembolsados si se realizan fuera del hospital. Esto tambi¨¦n produce un importante despilfarro, aunque sea dif¨ªcil cifrarlo.

En dos palabras, Jill no duda que el servicio de salud de su pa¨ªs de origen y, el de Canad¨¢ son infinitamente m¨¢s racionales y eficaces que el de Estados Unidos. Sin embargo, no est¨¢ segura de que el futuro presidente dem¨®crata optar¨¢ por la soluci¨®n brit¨¢nica, teniendo en cuenta los prejuicios de los americanos contra la medicina de Estado. Pero, aun as¨ª, opina que deber¨¢ hacer algo para acabar con la desigualdad escandalosa en este sector vital de la salud. "Esto es factible", dice; "despu¨¦s de todo es el colmo del absurdo lo que sucede aqu¨ª con el presupuesto de la salud, que devora millares de millones de d¨®lares sin que los nortamericanos consigan cuidarse convenientemente".

Traducci¨®n de Javier Mateos.