Incremento del gasto, ?para qu¨¦?

El incremento del presupuesto del Insalud para 1988 demuestra una voluntad pol¨ªtica de afrontar la dif¨ªcil problem¨¢tica del sector sanitario. Sin embargo la ausencia de instrumentos de evaluaci¨®n y de un modelo ¨®ptimo que sirva de referencia impide realizar, seg¨²n los autores del un an¨¢lisis obketivo de la eficacia de de la gesti¨®n de las distintas administraciones sanitariasEl proyecto de Presupuestos Generales del Estado incluye para 1988 un sustancial incremento del presupuesto del Insalud. Si bien la cuant¨ªa real del aumento presupuestario merece serias matizaciones (el incremento del 17%, descontando la desviaci¨®n de gastos prevista y estimada para 1987 en un 10%, reduce el porcentaje anterior al 6-7%), es evidente que, por primera vez en varios a?os, el presupuesto del Insalud es m¨¢s realista, ya que crece por encima de la inflaci¨®n prevista y es de esperar que sea expresi¨®n de la cifra de gastos razonablemente calculada.

A cualquier observador serio le debe ser dificil discernir qu¨¦ fracci¨®n del d¨¦ficit es atribuible a una subdotaci¨®n del sistema sanitario, y cu¨¢l a una especial voluntad de "gastar m¨¢s", con independencia de que esa voluntad est¨¦ orientada a programas de mejora de la asistencia sanitaria p¨²blica, o, por el contrario, sea m¨¢s bien la expresi¨®n de una incapacidad para controlar adecuadamente el gasto sanitario. Los sistemas de informaci¨®n disponibles en la actualidad no permiten evaluar el nivel de eficacia y eficiencia de los distintos "subsistemas" que integran la asistencia sanitaria de la S. S. Al no existir un "modelo ¨®ptimo" de prestaci¨®n de servicios en la sanidad p¨²blica, a un nivel determinado de coste, las opiniones que puedan realizarse en cuanto a la bondad o maldad de la gesti¨®n del Insalud o de las comunidades aut¨®nomas est¨¢n te?idas de fuerte subjetivismo.

En cualquier caso, los presupuestos del Insalud para 1988 responden a una voluntad pol¨ªtica del Gobierno de la naci¨®n para atender mejor la sanidad p¨²blica. Atr¨¢s quedan a?os dur¨ªsimos con fuertes limitaciones presupuestarias cuyas consecuencias se viven con intensidad en la actualidad: una importante obsolescencia de equipos m¨¦dicos, agravada por la acelerada innovaci¨®n tecnol¨®gica, una s¨ªtuaci¨®n de conflicto de los m¨¦dicos de la Seguridad Social y una crisis profunda de la gesti¨®n, estructuras y funciones de los hospitales p¨²blicos.

El pacto vasco

Es cierto que otros pa¨ªses europeos han implantado dr¨¢sticas medidas para frenar el crecimiento incontrolado del gasto sanitario, pero en general, se han desarrollado paralelamente instrumentos de gesti¨®n para garantizar la calidad de los servicios, para seleccionar las ¨¢reas de recorte presupuestario y para incentivar la adaptaci¨®n racional de los sistemas sanitarios a entornos econ¨®micos m¨¢s restrictivos. En nuestro pa¨ªs, se ha conseguido frenar (incluso reducir) la expansi¨®n del gasto sanitario, pero a un precio que nos parece excesivamente elevado.En cuanto a la gesti¨®n de la asistencia sanitaria de la S. S. de Catalu?a y Andaluc¨ªa, la misma ha quedado igualmente afectada que la del Insalud por la pol¨ªtica general de constricci¨®n presupuestaria. Adem¨¢s, la tradicional desconfianza de la Administraci¨®n central en la capacidad de gesti¨®n de las autonom¨ªas, unido al enorme peso de la normativa estatal en ciertas materias b¨¢sicas, ha limitado las posibilidades de gestionar de forma diferente a las comunidades aut¨®nomas. La dosis de "tutela impl¨ªc¨ªta o expl¨ªcita" de la Administraci¨®n central parece que va ha disminuir radicalmente, con un hecho, que desde el punto de vista pol¨ªtico, t¨¦cnico y administrativo, es hist¨®rico: el acuerdo entre el Gobierno central y el vasco para transferir el Insalud a Euskadi, a principios de 1988.

Algunos puntos de ese acuerdo son realmente novedosos: la asignaci¨®n de la responsabilidad de ventilar las deudas contra¨ªdas con anterioridad a la transferencia, al Insalud central; la inclus¨ª¨®n en el presupuesto a transferir de cantidades correspondientes a servicios centrales que progresivamente deber¨ªa reducirse; los mecanismos sensatos del ajuste presupuestario, de tal forma que la comunidad aut¨®noma vasca reciba autom¨¢ticamente fondos suplementarios si se producen desviaciones a nivel de Insalud central, etc¨¦tera.

'Gesto' homologador

Ser¨ªa deseable que los principios en los que se basa la determinaci¨®n del presupuesto del Insalud de la comunidad aut¨®noma vasca se aplicaran a todas las comunidad aut¨®noma que ya tengan, o vayan a recibir la transferencia de esa entidad gestora de la S. S. Id¨¦nticas consideraciones cabe hacer respecto a las otras mejoras de tipo t¨¦cnico y administrativo. La Administraci¨®n central deber¨ªa ser consecuente y tener un gesto homologador", adelant¨¢ndose a posibles pol¨¦micas, incomIrensibles para el cuidadano medio, pues tiene poco inter¨¦s la discusi¨®n sobre agravios basados en porcentajes y grandes magnitudes.A su vez, las comunidades aut¨®nomas con responsabilidades propias en asistencia sanitaria deber¨ªan renunciar a plantear exclusivamente sus reivindicaciones presupuestarias y ofrecer nuevos objetivos, de mejora de sus servicios sanitarios y en definitiva c¨®mo y en qu¨¦ van a gastar el presupuesto transferido

Es de vital importancia resolver la actual incapacidad para analizar y comparar las diferentes pol¨ªticas sanitarias de Insalud-central y comunidades aut¨®nomas. Una concepci¨®n coherente del Estado de las autonom¨ªas debe contemplar el inter¨¦s objetivo para juzgar el nivel de eficacia y eficiencia de un servicio p¨²blico tan importante como el sanitario.

Falta un escaparate de realizaciones que contenga los logros y mejoras de unos y otros. As¨ª se evitar¨ªa que los problemas econ¨®micos de la sanidad p¨²blica, aunque existan, enmascararan voluntades de mantener el status quo del sistema sanitario, sin mejorar la calidad de sus prestaciones, o por el contrario, ya que todo es posible, implantar programas de mejora asistencial con costes excesivos e injustificados, lo que constituye derroche de fondos p¨²blicos.