Un siglo de medicina unidimensional

Cuando, el 24 de marzo de 1882, Robert Koch mostr¨® en Berl¨ªn, ante la Sociedad de Fisiolog¨ªa, la prueba definitiva de que una microbacteria era la causa de la tuberculosis, el mundo cient¨ªfico record¨® las palabras de Pasteur pronunciadas 12 a?os antes: "Est¨¢ dentro de las facultades del hombre hacer desaparecer las enfermedades infecciosas de la faz de la tierra". Sin duda, ese deseo puede llegar a hacerse realidad, pero dif¨ªcilmente en la forma que se supon¨ªa.El descubrimiento en s¨ª, glorioso en la historia de la medicina, ocult¨® el hecho contrastado, que ahora conocemos, de la progresiva disminuci¨®n en la mortalidad por tuberculosis desde la segunda mitad del siglo XIX. Y es preciso recordar que el primer f¨¢rmaco antituberculoso efectivo -estreptomicina- fue introducido en 1947. Lo mismo puede decirse de otras enfermedades infecciosas de gran repercusi¨®n en la poblaci¨®n.

Hoy sabemos que la explosi¨®n de la tuberculosis aconteci¨® en la ¨¦poca de la revoluci¨®n industrial. El hacinamiento, las penosas condiciones de vida, la malnutrici¨®n, el estr¨¦s y el agotamiento f¨ªsico fueron circunstancias indudablemente responsables. Las reformas sociales iniciadas durante los a?os finales del pasado siglo, contuvieron la enfermedad. Sin embargo, el impacto de los numerosos descubrimientos de aquellos tiempos gener¨® un movimiento en el ¨¢mbito sanitario cuyo influjo a¨²n se hace notar, y cuyas consecuencias, parad¨®jicamente, han desvirtuado el impulso humanitario que empujaba a aquellos apasionados cient¨ªficos.

Enfermedades

Este movimiento, llamado etiol¨®gico, responsabiliza a una causa ¨²nica -bien sea un microorganismo, bien sea una alteraci¨®n molecular- de la g¨¦nesis de todas las enfermedades y se contrapone de hecho a otra l¨ªnea de pensamiento -ambientalista y centrada en el entorno- que estima que las enfermedades se originan por la agresi¨®n simult¨¢nea o concatenada de una serie de circunstancias del entorno, de las cuales la mayor parte son de ¨ªndole social.

El estremecimiento que sacudi¨® al mundo cient¨ªfico por aquella serie explosiva de descubrimientos provoc¨® el convencimiento general de que todas las enfermedades respond¨ªan efectivamente a una sola causa, concreta, definida y de naturaleza biol¨®gica. En consecuencia, todos los dem¨¢s factores extrabiol¨®gicos perdieron relevancia. Las repercusiones se hicieron sentir de inmediato: los Estados se despreocuparon de cuantas necesidades sociales significaban beneficios para la salud de la poblaci¨®n y se limitaron a cubrir en algunos casos los costes de la enfermedad.

A¨²n m¨¢s: surgieron nuevas actividades industriales y nuevas formas de relaciones de trabajo agresoras de los individuos y degradantes de la naturaleza. De forma paralela, y quiz¨¢ en desequilibrada compensaci¨®n, se, creaban complejas estructuras sanitarias donde atender a aquellos que, supuestamente y por motivos en exclusiva biol¨®gicos, enfermaban.

Los m¨¦dicos tambi¨¦n aceptaron de manera masiva la teor¨ªa etiol¨®gica. La realidad es que ofrec¨ªa numerosas ventajas, y no es la menos importante el hecho de que les otorgaba el monopolio efectivo del mercado salud / enfermedad, al tiempo que reforzaba el car¨¢cter de dominio de la ciencia m¨¦dica. Nada extra?o al orden biol¨®gico-natural pod¨ªa afectar la salud de las personas.

Como consecuencia de ello, la importancia social de los m¨¦dicos se hizo extraordinariamente relevante. Los hospitales, convertidos en sus centros preferidos de trabajo, crecieron como estructuras gigantescas, alrededor de las cuales giraba la mayor parte de cuanto se refer¨ªa a sanidad. De manera inevitable, la progresiva especializaci¨®n -en ocasiones, desintegradora del conocimiento- y la utilizaci¨®n de tecnolog¨ªas punta fueron los siguientes pasos.

Pero, por supuesto, el sustrato te¨®rico fundamental no se hab¨ªa modificado: rastrear, diagnosticar y tratar si fuera posible la ¨²ltima y, en definitiva, ¨²nica causa de la enfermedad. Ello no obsta para que, aceptando que el avance cient¨ªfico ha sido impresionante y que su descalificaci¨®n ser¨ªa absurda, sea preciso preguntarse qu¨¦ hubiera sucedido de no olvidar las implicaciones m¨¦dicas de los factores econ¨®micos y sociales o de no considerar la tecnolog¨ªa como un fin en s¨ª misma.

El resultado no deseado, pero inevitable a la vista de todo lo anterior, fue que toda actividad m¨¦dica extramuros del hospital se consider¨® secundaria a todos los efectos. Los m¨¦dicos prefer¨ªan ir a trabajar a los hospitales, y s¨®lo aceptaban la alternativa de la medicina extrahospitalaria cuando la primera opci¨®n fallaba. La formaci¨®n y educaci¨®n m¨¦dicas en este ambiente dif¨ªcilmente preparaban para una actividad profesional hu¨¦rfana de la sofisticaci¨®n t¨¦cnica. Y, ciertamente, nunca se situaron recursos fuera de los hospitales. Por ello, las ¨¢reas alejadas de ¨¦stos fueron castigadas de hecho a no recibir asistencia sanitaria con unas garant¨ªas m¨ªnimas.

Pero, con el efecto de un bumer¨¢n, los hospitales tambi¨¦n fueron v¨ªctimas -lo siguen siendo ahora- de la din¨¢mica creada. La poblaci¨®n que por motivos geogr¨¢ficos ten¨ªa f¨¢cil acceso a ellos carec¨ªa de todo inter¨¦s, debido a una razonable falta de confianza en las alternativas, en utilizar otros sistemas, rurales o urbanos, ambulatorios mientras pudiera evitarlo.

Tampoco los m¨¦dicos extrahospitalarios, abandonados, frustrados cient¨ªficamente y sin medios, ten¨ªan inter¨¦s en evitar que sus pacientes sobreutilizaran los servicios hospitalarios. Y he aqu¨ª, tal vez expresado de una manera simplificada y r¨¢pida, c¨®mo una concepci¨®n estrecha sobre lo que causa la enfermedad generada hace un siglo condujo en primera instancia a la explosi¨®n de una medicina cient¨ªfica centrada en s¨ª misma y progresivamente alejada del hombre y su medio, al crecimiento alocado y desordenado de numerosos hospitales y, finalmente, a la fractura de un sistema vivido como frustraci¨®n, fracaso e insatisfacci¨®n de m¨¦dicos y ciudadanos.

Los hospitales se desarrollaron captando las mayores partidas del presupuesto, los m¨¢s prometedores posgraduados que iniciaban su formaci¨®n y, en general, los mejores profesionales. El resto del dispositivo asistencial sanitario qued¨® exang¨¹e. El esfuerzo de algunos m¨¦dicos rurales por atender dignamente a sus pacientes y mantenerse al d¨ªa en el terreno cient¨ªfico revest¨ªa caracteres de heroicidad.

De forma esperanzadora, en los ¨²ltimos a?os, los valores sociales han iniciado cambios irreversibles en todos los ¨¢mbitos de la vida. La preocupaci¨®n por la conservaci¨®n del medio ambiente ha llevado a una toma de conciencia de los peligros que su deterioro conlleva para los seres humanos. Se asienta definitivamente el entorno como condicionante del desarrollo positivo de la humanidad. Como reflejo particular de este cambio de valores, la salud ha relevado a la enfermedad como eje de la filosof¨ªa sanitaria.

Salud p¨²blica

Se habla de salud p¨²blica, indicando con ello la expl¨ªcita conversi¨®n de la salud en un bien que ha de alcanzar a todos. La consideraci¨®n de ¨¦sta como un continuum definido en t¨¦rminos de bienestar (con frecuencia se a?aden los t¨¦rminos biol¨®gico, psicol¨®gico y social) permite hablar de "incrementos positivos de salud". Este concepto tiene un evidente engarce con el entorno -natural y social-, y por ello arrastra tras de s¨ª la postergada teor¨ªa ambientalista. Promocionar la salud supone indudablemente mejorar la asistencia sanitaria, pero eso tan s¨®lo constituye un objetivo entre otros muchos. Tambi¨¦n supone -o debe suponer- mejorar las condiciones de vida y de trabajo, evitar la malnutrici¨®n, el hacinamiento y la carencia de viviendas e infraestructuras adecuadas.

Acercarse al individuo y a la comunidad, y a las condiciones de su entorno, es el reto que se plantea a la organizaci¨®n de los servicios sanitarios. El desarrollo de la atenci¨®n primaria, junto con la revisi¨®n del papel tradicional del hospital hacia un enfoque superador de las insuficiencias del modelo anterior, deber¨ªa ser la respuesta adecuada. Conceptualmente, y en la pr¨¢ctica, la atenci¨®n primaria aproxima la medicina al entorno del hombre.

Este desarrollo supone la creaci¨®n de equipos formados por especialistas en esta modalidad de asistencia, dedicados a promocionar la salud de la poblaci¨®n mediante la atenci¨®n a los m¨²ltiples factores ambientales. Supone, por otra parte, la transformaci¨®n de los hospitales, aunque no participen por su propia naturaleza de esa vocaci¨®n ecol¨®gica de los centros de atenci¨®n primaria y tengan inevitablemente un fuerte componente t¨¦cnico, desde su deshumanizada situaci¨®n actual como templos de la tecnolog¨ªa punta hacia estructuras integradas en las ¨¢reas de salud, identificados con las necesidades de la poblaci¨®n en la que est¨¢n inmersos y dirigidos a su satisfacci¨®n.

Sin perder su nivel tecnol¨®gico, han de situarlo en su justo t¨¦rmino -esto es, por detr¨¢s del hombre y por delante de la enfermedad-, lo que supone invertir el sentido que hoy d¨ªa lleva a la t¨¦cnica obsesivamente tras las huellas de la enfermedad y precediendo -a veces a gran distancia- al ser humano en toda su dimensi¨®n.

subdirector provincial de Servicios Sanitarios del Insalud de La Coru?a, es licenciado en Ciencias Econ¨®micas y Empresariales y doctor en Medicina.