M¨¢s claridad para combatir el SIDA

La colaboraci¨®n interdisciplinaria y la informaci¨®n exacta sobre la capacidad real de los f¨¢rmacos dise?ados para combatir el SIDA, en relaci¨®n con la evoluci¨®n de los pacientes a los que se administran estos medicamentos, son las pautas que deben seguir los investigadores, seg¨²n los autores, expertos en farmacolog¨ªa.

El s¨ªndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se caracteriza por la destrucci¨®n de un elemento clave del sistema inmunol¨®gico, como consecuencia de la infecci¨®n por un retrovirus, con la consiguiente aparici¨®n de infecciones oportunistas y neoplasias poco habituales que, en un lapso corto de tiempo, acaban con la vida del paciente. En 1981 se describen los primeros casos del s¨ªndrome en una poblaci¨®n de homosexuales j¨®venes. Hoy, siete a?os m¨¢s tarde, conocemos ya el agente causal de la enfermedad y su cl¨ªnica, disponemos de varias pruebas diagn¨®sticas ¨²tiles, as¨ª como de algunas medidas preventivas b¨¢sicas, y, finalmente, tenemos pruebas claras de la eficacia cl¨ªnica de alg¨²n antiv¨ªrico en la enfermedad.A 1 de junio de 1987, 113 pa¨ªses hab¨ªan comunicado un total de 51.535 casos de SIDA a la OMS. Respecto al n¨²mero de personas asintom¨¢ticas infectadas se habla de cifras con seis ceros. En realidad, la prevalencia de la enfermedad es muy inferior a la de las patolog¨ªas m¨¢s frecuentes en el mundo occidental, como la cardiopat¨ªa isqu¨¦mica o el c¨¢ncer; sin embargo, el hecho de que hasta el momento presente el n¨²mero de casos siga un curso progresivamente creciente, la gradual extensi¨®n de la enfermedad a la poblaci¨®n heterosexual, su elevada letalidad y el entorno period¨ªstico e incluso financiero que a menudo la ha envuelto han hecho que el SIDA adquiera una importancia especial en la actualidad.

El descubrimiento de nuevos f¨¢rmacos ha sido el resultado de diferentes estrategias que van desde el hallazgo casual hasta la investigaci¨®n planificada. Sin embargo, el desarrollo completo y la elaboraci¨®n de f¨¢rmacos eficaces y razonablemente seguros implica la realizaci¨®n de multitud de estudios sistem¨¢ticos de complejidad creciente. Desde la primera demostraci¨®n de eficacia en modelos experimentales de laboratorio hasta el uso masivo del f¨¢rmaco en una indicaci¨®n cl¨ªnica concreta hay un largo y costoso camino. La historia de la farmacolog¨ªa actual nos muestra que el per¨ªodo de tiempo necesario para cubrir este camino con garant¨ªas es muy largo. En el caso del SIDA, sin embargo, la comunidad cient¨ªfica se ve presionada a obtener resultados lo m¨¢s r¨¢pidamente posible, quemando etapas si es preciso.

A la rapidez de los descubrimientos en los terrenos de la fisiopatolog¨ªa y la epidemiolog¨ªa del s¨ªndrome le ha correspondido una gran avalancha de acontecimientos en el terreno de la terap¨¦utica. Centenares de nuevas mol¨¦culas han sido evaluadas in vitro respecto a su capacidad de inhibici¨®n del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el retrovirus causante del s¨ªndrome. Decenas de ellas han llegado a la fase de investigaci¨®n cl¨ªnica. La carrera por la vacuna hace tiempo que ha comenzado. En una revisi¨®n de las perspectivas terap¨¦uticas del SIDA publicada en 1985 por una prestigiosa revista m¨¦dica ni tan siquiera se menciona la zidovudina (azidotimidina o AZT), el primer antiv¨ªrico que sabemos mejora el curso del s¨ªndrome. Sin embargo, en el resumen de una conferencia pronunciada el 20 de febrero de 1986, publicada en la misma revista, se comenta que la zidovudina se hallaba ya en una fase avanzada de la investigaci¨®n. A mediados de 1987, la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana aprob¨® su uso en el tratamiento del SIDA y el complejo relacionado con el SIDA (CRS), en base a los resultados preliminares del ensayo cl¨ªnico citado, antes de que ni ¨¦stos ni los m¨¦todos del mismo hubieran sido formalmente publicados. El estudio fue finalmente publicado en julio de 1987. Estos acontecimientos han reavivado la controversia sobre la accesibilidad a f¨¢rmacos en fase de experimentaci¨®n por parte de pacientes graves afectados de procesos que ponen en peligro su vida, antes de la aprobaci¨®n de los mismos por parte de las diferentes agencias reguladoras.

Problemas farmacol¨®gicos

Una entidad patol¨®gica como el SIDA, en la que en tan poco tiempo se ha producido un avance tan sustancial en el conocimiento de su fisiopatolog¨ªa y epidemiolog¨ªa, se ve sometida a notables cambios taxon¨®micos y de clasificaci¨®n. Ello comporta problemas a la hora de definir criterios de inclusi¨®n homog¨¦neos; los requisitos diagn¨®sticos que los pacientes deben cumplir para participar en los ensayos cl¨ªnicos. As¨ª, ensayos dise?ados hace tan s¨®lo dos a?os est¨¢n anticuados en cuanto a los criterios de inclusi¨®n utilizados. Los esfuerzos protagonizados por diferentes investigadores en torno a los Centers for Disease Control para elaborar una clasificaci¨®n lo m¨¢s operativa posible son muy importantes en este sentido. Las alteraciones inmunol¨®gicas propias de la enfermedad condicionan respuestas an¨®malas que tambi¨¦n hacen dif¨ªcil hallar unos criterios de inclusi¨®n v¨¢lidos.

Sin embargo, la principal dificultad metodol¨®gica con que tropiezan los investigadores a la hora de dise?ar los ensayos en el SIDA es el desconocimiento de la historia natural de la enfermedad y del pron¨®stico de la misma. Los porcentajes de individuos VIH seropositivos que evolucionan a las distintas formas del s¨ªndrome establecido var¨ªan mucho; en un seguimiento de cinco cohortes de grupos de alto riesgo se han observado porcentajes que oscilan entre el 2% y el 13% anual o entre el 8% y el 32% en tres a?os. Datos tan dispares dificultan mucho el dise?o de los ensayos y, sobre todo, plantean muchos interrogantes respecto a la ¨¦tica de exponer al riesgo potencial de los nuevos f¨¢rmacos a poblaciones cuya evoluci¨®n espont¨¢nea desconocemos de hecho. En este mismo sentido es igualmente dif¨ªcil decidir en cada caso cu¨¢l es el tratamiento adecuado para el grupo de referencia con el que comparar la eficacia del nuevo f¨¢rmaco en estudio. La evoluci¨®n de los acontecimientos es tan r¨¢pida que lo que hoy se considera ¨¦ticamente aceptable ma?ana puede parecer inadecuado.

La mejor f¨®rmula para hacer frente a todos estos problemas es, sin duda, la colaboraci¨®n interdisciplinaria. En EE UU, el National Institute of Health (NIH) y la FDA han designado 19 unidades de evaluaci¨®n terap¨¦utica del SIDA con el fin de facilitar la evaluaci¨®n de los tratamientos actuales y futuros de la enfermedad. Asimismo, miembros de estas unidades participan en el Comit¨¦ de Desarrollo de F¨¢rmacos para el SIDA, comit¨¦ que tiene como objetivo promover y seleccionar los Medicamentos candidatos a entrar en los programas de evaluaci¨®n. La investigaci¨®n de los f¨¢rmacos anti-SIDA ha puesto nuevamente en evidencia un fen¨®meno que en los ¨²ltimos a?os viene siendo cada vez m¨¢s frecuente: la importante dependencia que existe entre la publicaci¨®n de unos determinados resultados de un ensayo cl¨ªnico sobre un nuevo f¨¢rmaco en la prensa m¨¦dica y la inmediata oscilaci¨®n de los valores burs¨¢tiles de la empresa propietaria del mismo. El mito de la independencia del conocimiento cient¨ªfico queda as¨ª al descubierto.

Estos y otros poderosos intereses econ¨®micos y pol¨ªticos favorecen que informaciones de calidad muy desigual, en ocasiones claramente sesgadas y de tono sensacionalista, circulen con ins¨®lita rapidez y al margen de los canales habituales. As¨ª se crean falsas expectativas de curaci¨®n en la poblaci¨®n afectada, con el indudable da?o que esto comporta. A ello se a?aden el riesgo de que empiecen a utilizarse masivamente terap¨¦uticas ineficaces, cuya valoraci¨®n cient¨ªfica posterior se hace m¨¢s dif¨ªcil (si no imposible), y el peligro de la aparici¨®n de un mercado negro de supuestos medicamentos anti-SIDA.

Sin embargo, como contrapartida, el fen¨®meno SIDA puede ayudar a romper el aislamiento en que ha vivido gran parte de la comunidad cient¨ªfico-m¨¦dica internacional.

En definitiva, en la actualidad el SIDA supone, tambi¨¦n, un gran reto. Un reto que implica a todos los estamentos de la sociedad y que s¨®lo podr¨¢ ser superado mediante la colaboraci¨®n interdisciplinaria de todos ellos y la buena informaci¨®n sobre la enfermedad, lejos de episodios tan vergonzantes como la reciente guerra de patentes franco-norteamericana.

es m¨¦dico farmac¨®logo del Servei de Farmacolog¨ªa Cl¨ªnica del Vall d'Hebr¨®n, Barcelona, y miembro del Institut Catal¨¢ de Farmacologia. Albert Figueras es m¨¦dico becario del Institut Catal¨¢ de Farmacolog¨ªa.