Las calles de Nueva York

No existe ninguna zona, urbana o rural, de Estados Unidos que no est¨¦ azotada por la plaga moderna de los homeless, miles de personas sin hogar que vagan por las calles arrastrando sus harapos, sus alucinaciones y sus enfermedades mentales. Este espect¨¢culo, cada d¨ªa m¨¢s omnipresente, se califica como un ataque a la est¨¦tica, en el mejor de los casos, y como un verdadero esc¨¢ndalo moral, en el peor. Una proporci¨®n muy alta de estos homeless padece enfermedades mentales cr¨®nicas y en otra ¨¦poca hubieran sido internados en hospitales psiqui¨¢tricos estatales estas son las conclusiones a que lleg¨® un informe preparado en 1984 por una comisi¨®n de la Asociaci¨®n Americana de Psiquiatr¨ªa.No se puede tratar el problema de los enfermos mentales sin hogar sin tener antes en cuenta el cierre masivo de hospitales psiqui¨¢tricos derivado de las pol¨ªticas de desinstitucionalizaci¨®n. Al concluir la d¨¦cada de los cincuenta, una serie de circunstancias confluy¨® para alentar estas pol¨ªticas que, poco a poco, fueron reduciendo sustancialmente el n¨²mero de enfermos mentales internados en hospitales del Estado. Por una parte, se descubrieron los neurol¨¦pticos, drogas que tuvieron una influencia terap¨¦utica sobre la esquizofrenia, mientras el movimiento antipsiqui¨¢trico negaba la enfermedad mental. Por otra, se esgrimieron las condiciones indignas que imperaban en algunos hospitales psiqui¨¢tricos para defender los derechos del enfermo mental a escoger su propio destino y a reinsertarse en la comunidad. Todo esto, unido a los costes astron¨®micos de la atenci¨®n institucional, se tradujo en la apertura de las puertas de los hospitales norteamericanos, que en 1955 albergaban a 552.150 enfermos y en el presente a?o apenas si llegan a 110.500.

Para muchos de estos enfermos, m¨¢s all¨¢ de los muros de los hospitales, el mundo es una aut¨¦ntica jungla, plagada de una burocracia sanitaria o asistencial que no comprenden y carente de un techo bajo el que protegerse, bien sea en forma de viviendas sociales o de prestaciones financieras que les permitan vivir de acuerdo con unos est¨¢ndares m¨ªnimos. Como consecuencia, miles de ellos viven ahora en las calles de las ciudades norteamericanas, libres, eso s¨ª, pero sin un techo.

La ciudad de Nueva York, foco de la atenci¨®n internacional, muestra de una forma dram¨¢tica lo grave del problema. Cada noche, 10.363 personas solas, aparte de otro batall¨®n de familias en similares condiciones, duermen en los asilos municipales, una cifra que se ha multiplicado casi por cuatro en s¨®lo ocho a?os. Cuando se estudia m¨¢s de cerca a estos marginados, se descubre que un 63% de ellos manifiestan activamente s¨ªntomas de trastornos mentales. Sin embargo, ¨¦stos son los casos menos serios, puesto que los 2.000 marginados que ni siquiera aceptan albergarse en asilos padecen una incidencia a¨²n mayor de enfermedades mentales graves.

Conmovidos por el sufrimiento de estas personas y avergonzados por la situaci¨®n, tanto las autoridades municipales como los profesionales de la psiquiatr¨ªa est¨¢n comenzando a poner en pr¨¢ctica medidas para paliar los estragos causados por la desinstitucionalizaci¨®n. As¨ª, la ciudad de Nueva York lanz¨® en octubre de 1987 el primer programa destinado a recoger de las calles a los enfermos mentales graves sin hogar, que no atend¨ªan sus necesidades esenciales de techo, alimentaci¨®n, ropa y cuidados m¨¦dicos, y que, como resultado, pon¨ªan en peligro sus vidas. El Proyecto Ayuda (Project Help), como se conoce este programa, recoge y eval¨²a a estos pacientes, y despu¨¦s los traslada a la sala de urgencias psiqui¨¢tricas del hospital municipal Bellevue, para un estudio m¨¢s completo, tras el cual, de ser necesario, se los ingresa en una dependencia psiqui¨¢trica de cuidados intensivos, incluso en contra de su voluntad.

En a?o y medio, este programa ha retirado de las calles a m¨¢s de 500 enfermos mentales graves sin hogar, que han recibido atenciones m¨¦dicas y psiqui¨¢tricas muy necesarias. Esto no ha pasado inadvertido ni para los profesionales de la salud mental, ni para los medios de comunicaci¨®n ni para el p¨²blico en general. Por el contrario, ha enfrentado directamente a estos grupos con el delicado equilibrio entre el respeto a los derechos civiles de los enfermos y la atenci¨®n a sus necesidades, creando un espinoso dilema social en cuyo centro se encuentra la negaci¨®n de la enfermedad mental.

Y es que, a diferencia de la mayor¨ªa de los trastornos fisicos, la enfermedad mental se caracteriza, a menudo, por la negaci¨®n del paciente a aceptarla. Tal negaci¨®n se refuerza y complica con la que ejercen mu chos sectores de la sociedad, cuyos miembros temen enfrentarse a la existencia real de estas dolencias, escud¨¢ndose en la posible discriminaci¨®n contra estos enfermos, o a causa de sus propios miedos a ser v¨ªctimas de ellas. La popularidad de la obra de Ken Kesey Alguien vol¨® sobre el nido del cuco ilustra la ambivalencia de nuestra sociedad, su temor y rechazo a la enfermedad mental. Algunos eruditos, que apoyan la idea de la enfermedad mental como comportamiento desviatorio de significado pol¨ªtico, se suman tambi¨¦n al bando de los negadores bajo el argumento de que las enfermedades mentales son meras met¨¢foras creadas por el Estado para mejor controlar a la sociedad, o por la profesi¨®n psiqui¨¢trica para justificar su existencia.

Frente a esto, el ciudadano com¨²n y corriente cada vez entiende menos y rechaza m¨¢s lo que percibe bien como el abandono de los enfermos mentales por parte del Gobierno, bien como la cruzada particular de los activistas de las libertades civiles para condenar a estos desamparados a vivir una existencia miserable y peligrosa en las calles y quiz¨¢ a morir con sus libertades puestas. Porque la libertad tiene escaso significado para este ej¨¦rcito de marginados cuyas acciones diarias est¨¢n gobernadas por los elementos y otras fuerzas infinitamente m¨¢s poderosas que cualquier intervenci¨®n cl¨ªnica. Si aceptamos un concepto positivo de la libertad, estos enfermos tienen ciertamente derecho a ser due?os de sus propias acciones, pero tambi¨¦n a verse libres de alucinaciones y delirios, y de la prisi¨®n que es la enfermedad mental.

En definitiva, el dilema de si hay que hospitalizar o no a los enfermos no capacitados para decidir por s¨ª mismos ni para pedir ayuda no puede resolverse en base a las decisiones de los psiquiatras o los familiares. Son las pol¨ªticas sociales, derivadas de los valores que rigen en la comunidad, las que deben clarificar qu¨¦ hacer con estos pacientes, porque el peso de la decisi¨®n para tratar a los enfermos mentales graves contra su voluntad recae sobre la propia sociedad. El valor que se concede a la libertad individual y a la libre determinaci¨®n, lo mismo que al grado de tolerancia sobre las desviaciones y sufrimientos humanos, debe ser marcado por la sociedad. Pero, a falta de unos pronunciamientos claros, los cuidados psiqui¨¢tricos involuntarios seguir¨¢n siendo un tema controvertido no s¨®lo en Estados Unidos, sino en todo Occidente, donde el problema de los enfermos mentales marginados es ya bien visible. De hecho, es posible que no se logre nunca un equilibrio perfecto entre los intereses de los pacientes y los de sus familias, el Gobierno y la comunidad, porque es obvia la dificultad de amortizar la defensa de las libertades civiles con la imposici¨®n de los tratamientos disponibles para estos enfermos, sin emplear la coerci¨®n.

es doctor, dirige los servicios hospitalarios de salud mental de la ciudad de Nueva York (Estados Unidos).