El trasplante de m¨¦dula osea

La concesi¨®n del Premio Nobel de Medicina a los pioneros de una t¨¦cnica de uso habitual en muchos hospitales del mundo ha causado sorpresa tras varios a?os en los que el preciado galard¨®n se hab¨ªa dirigido hacia ¨¢reas de la investigaci¨®n b¨¢sica. Seg¨²n el autor del art¨ªculo, el trasplante de m¨¦dula ¨®sea se realiza desde hace a?os en Espa?a con ¨ªndices de ¨¦xito similares a los de otros pa¨ªses.

Recientemente, el doctor Donald Thomas ha sido galardonado con el Nobel de Medicina, en mi criterio por su aportaci¨®n fundamental al dise?o de los m¨¦todos y procedimientos cl¨ªnicos que han permitido la aplicaci¨®n rutinaria del trasplante de m¨¦dula ¨®sea en los servicios de hematolog¨ªa en los hospitales generales a nivel internacional. Este hecho supone un contraste con la concesi¨®n del Nobel otros a?os a cient¨ªficos comprometidos con el trabajo b¨¢sico en ¨¢reas como la gen¨¦tica, bioqu¨ªmica, inmunolog¨ªa o biolog¨ªa molecular.El final de la II Guerra Mundial tras las explosiones at¨®micas en Jap¨®n supuso el comienzo de las investigaciones sobre el trasplante experimental de la m¨¦dula ¨®sea. En esa ¨¦poca se suscit¨® un marcado inter¨¦s por el estudio de los efectos biol¨®gicos de la irradiaci¨®n y de los diferentes sistemas de radioprotecci¨®n. Un grupo franc¨¦s intent¨® sin ¨¦xito los primeros trasplantes de m¨¦dula ¨®sea, tratando de salvar la vida de algunos t¨¦cnicos irradiados masiva y accidentalmente en una central nuclear. La falta de conocimientos suficientes sobre los sistemas de histocompatibilidad y la ausencia de tratamiento de soporte adecuados, tanto antiinfecciosos como desde el punto de vista transfusional, propiciaron este fracaso. Sin embargo, la pr¨¢ctica de estos trasplantes produjo la identificaci¨®n y descripci¨®n de la complicaci¨®n m¨¢s importante del trasplante de m¨¦dula ¨®sea, la enfermedad injerto contra hu¨¦sped.

En 1970 Thomas public¨® detalladamente, tras a?os de investigaciones experimentales, la metodolog¨ªa cl¨ªnica del trasplante de m¨¦dula ¨®sea que con pocas variaciones sigue vigente en la actualidad. Habitualmente, para el trasplante de m¨¦dula ¨®sea alog¨¦nico se utiliza como donante un hermano compatible, es decir, HLA id¨¦ntico. La probabilidad de tener un donante apropiado es aproximadamente de un 30%. La m¨¦dula ¨®sea se extrae en quir¨®fano, por punci¨®n aspiraci¨®n repetida de las crestas il¨ªacas posteriores y bajo anestesia general. La m¨¦dula obtenida se transfunde al paciente por v¨ªa intravenosa. Las complicaciones para el donante son m¨ªnimas. No sufre la secuela de p¨¦rdida de un tejido, ya que la m¨¦dula ¨®sea se reproduce r¨¢pidamente. El riesgo de rechazo en el paciente se evita administr¨¢ndole en los d¨ªas previos un tratamiento consistente en quimioterapia a dosis altas combinado con irradiaci¨®n corporal total. Esta radioquimioterapia no s¨®lo evita el rechazo, sino que trata de eliminar las c¨¦lulas tumorales que existen en el organismo si el trasplante de m¨¦dula ¨®sea se practica en un enfermo afecto de leucemia o linfoma. El injerto suele ocurrir en el plazo de unas tres semanas.

Injerto contra hu¨¦sped

Tambi¨¦n por esta ¨¦poca en un 40% de los enfermos debuta la enfermedad injerto contra hu¨¦sped. Los intentos de prevenci¨®n de la misma con diversas drogas como Metotrexate, la Ciclosporina A, la combinaci¨®n de ambos f¨¢rmacos y otros m¨¦todos alternativos como la deplecci¨®n de linfocitos T no han alterado sustancialmente el pron¨®stico del trasplante de m¨¦dula ¨®sea, ya que no han afectado de manera decisiva a la supervivencia de los pacientes a largo plazo. Ha sido repetidamente demostrado el efecto antileuc¨¦mico de la enfermedad injerto contra hu¨¦sped. Acusado contraste. Una enfermedad grave para el paciente puede suponer si la supera una mejor¨ªa de sus expectativas de vida, ya que reduce la frecuencia de reca¨ªda de la leucemia. Con los procedimientos dise?ados por Thomas y sus colaboradores se han practicado fundamentalmente en la ¨²ltima d¨¦cada miles de trasplantes de m¨¦dula ¨®sea en el mundo. El grupo pionero de Seattle fue responsable de los primeros y decisivos resultados cl¨ªnicos . El trasplante de m¨¦dula ¨®sea cura entre el 60% y el 80% de las anemias apl¨¢sticas graves y la mitad de los pacientes con diversas variedades de leucemia cuando el trasplante se aplica en fase temprana de la enfermedad. Otras indicaciones cl¨ªnicas del trasplante, como la inmunodeficiencia severa combinada, la talasemia mayor y otras neoplasias como las linfomas son m¨¢s raras. En los ¨²ltimos a?os se ha intentado extender el trasplante de m¨¦dula ¨®sea de diversas maneras. Se han creado diversos registros de donantes voluntarios de HLA que se encuentran funcionando a escala internacional. Se ha estimulado el trasplante aut¨®logo de m¨¦dula ¨®sea, modalidad de trasplante en la que el enfermo act¨²a como donante, siendo la m¨¦dula previamente extra¨ªda y congelada. Se puede prever un pr¨®ximo auge para otros procedimientos, como el trasplante empleando c¨¦lulas germinales de la sangre perif¨¦rica, para aquellos pacientes que no disponen de donante o cuya m¨¦dula ¨®sea se encuentra enferma y no sirve con prop¨®sitos de trasplante. La utilizaci¨®n de factores de crecimiento y de modificadores de la respuesta biol¨®gica en el campo del trasplante de m¨¦dula ¨®sea est¨¢ pr¨®xima.

En Espa?a se practican anualmente cerca de 200 trasplantes de m¨¦dula ¨®sea alog¨¦nicos, es decir, empleando un donante, generalmente un hermano compatible. El n¨²mero de trasplantes aut¨®logos est¨¢ sufriendo un r¨¢pijo aumento. Con frecuencia no se distinguen correctamente a nivel general las diferencias entre lo que es un tratamiento experimental y lo que es un tratamiento cl¨ªnico est¨¢ndar. La mayor parte de los trasplantes en general y el de m¨¦dula ¨®sea en particular son hoy en d¨ªa procedimientos cl¨ªnicos bien reglados. Sin pretender arrogarme la opini¨®n de otros, sinceramente creo que la aplicaci¨®n cl¨ªnica del trasplante de m¨¦dula ¨®sea puede realizarse en Espa?a con plenas garant¨ªas y por varios equipos que disponen del entrenamiento y de los medios adecuados para hacerlo. Lo mismo ocurre en la mayor¨ªa de los paises del mundo occidental. En mi opini¨®n, haber podido llevar a la pr¨¢ctica cl¨ªnica rutinaria lo que hace 20 a?os era un tratamiento experimental es el mayor m¨¦rito del doctor Thomas.

es m¨¦dico, jefe del Servicio de Hematolog¨ªa del hospital de la Princesa de Madrid.