M¨¢s gasto p¨²blico en sanidad, adem¨¢s de mejora en la gesti¨®n

El problema existente hoy en la sanidad espa?ola reside principalmente en la escasez de recursos de la medicina p¨²blica, afirma el autor. Sin menospreciar la necesidad de mejorar la gesti¨®n, agraga la soluci¨®n no radica -como la Comisi¨®n Abril recomienda- en aumentar el gasto privado sino en incrementar el p¨²blico.

Costas Lombardia, vicepresidente de la Comisi¨®n Abril, en su r¨¦plica (29 de enero de 1992) a mi cr¨ªtica (25 de diciembre de 1991) de las recomendaciones de la Comisi¨®n, responde impugnando mi integridad y mi motivaci¨®n. Ignorando este comportamiento, m¨¢s propio de periodos hist¨®ricos recientes que de los tiempos presentes, me centrar¨¦ en algunos de los puntos mencionados por Costas, corrigiendo la informaci¨®n presentada en su cr¨ªtica de mi art¨ªculo.1. Costas me acusa de atribuir a la Comisi¨®n Abril recomendaciones que en realidad ¨¦sta no hace. Un ejemplo de ello es la recomendaci¨®n, que critico en mi art¨ªculo, de aumentar el pago de productos farmac¨¦uticos por parte del pensionista a fin de disminuir la demanda y el gasto farmac¨¦utico. Costas escribe que "nada de esto dice la Comisi¨®n". La Comisi¨®n,. sin embargo, en las p¨¢ginas 60 y 61 (recomendaciones 48, 49 y 50), en una secci¨®n extensa y detallada, recomienda aumentar el pago por parte de los pensionistas hasta un 40% del precio de los productos farmac¨¦uticos sugiriendo un aumento simult¨¢neo de las pensiones. Esta sugerencia es de dudosa credibilidad, pues es muy improbable que las pensiones aumenten a fin de compensar al pensionista por su mayor pago en farmacia.

Productos farmac¨¦uticos

La especificidad de estas recomendaciones contrasta con su falta de especificidad en otras ¨¢reas referentes a c¨®mo reducir el gasto farmac¨¦utico mediante intervenciones sobre la industria farmac¨¦utica o sobre el formulario y comportamiento m¨¦dico. La Comisi¨®n no habla expl¨ªcita y detalladamente -como lo hace cuando habla del aumento de pago por parte de los pensionistas- de la introducci¨®n generalizada de productos farmac¨¦uticos gen¨¦ricos -en lugar de comerciales-, ni tampoco del control del formulario. Estas medidas son m¨¢s eficaces para controlar el gasto farmac¨¦utico que el aumento del pago por parte de los pensionistas. En realidad, cuando habla de la industria farmac¨¦utica y de su influencia sobre el formulario y comportamiento m¨¦dico, la Comisi¨®n utiliza t¨¦rminos muy vagos e inespec¨ªficos, tales como "incentivar la prescripci¨®n racional suficiente". Estas recomendaciones son irrelevantes, a no ser que se especifique c¨®mo tales incentivos tendr¨¢n lugar, as¨ª como qu¨¦ medidas se debieran tomar caso de que estos incentivos no permitan alcanzar el ahorro deseado. En cambio, al hablar del usuario, s¨ª que se especifican muy claramente las medidas que debieran tomarse. Esta distinta actitud, que penaliza al paciente e ignora a la industria farmac¨¦utica, responde a la percepci¨®n incorrecta de que el usuario espa?ol est¨¢ abusando del sistema p¨²blico. Esta percepci¨®n aparece claramente en el art¨ªculo de Costas cuando escribe que en "todos los consultorios y ambulatorios pueden verse a diario nutridos grupos de enfermos o de sus familiares que s¨®lo van por medicinas y a los que resulta muy dif¨ªcil neg¨¢rselas en un sistema que tiende a disimular con demagogia su generalizada irresponsabilidad". Los datos existentes no confirman estas aseveraciones. El ciudadano espa?ol utiliza el sector sanitario con menor frecuencia que los ciudadanos de otros pa¨ªses europeos. El n¨²mero de visitas al m¨¦dico general y al especialista por habitante y a?o es 4,2 en Espa?a, comparado con 10,8 en Alemania, 7,8 en Francia, 7,4 en B¨¦lgica, 6,5 en Irlanda, 5,2 en Holanda y 5,2 en el Reino Unido. El n¨²mero de f¨¢rmacos consumidos por habitantes es menor en Espa?a que en otros pa¨ªses europeos. De hecho, el n¨²mero de f¨¢rmacos recetados por persona y a?o por los m¨¦dicos fuera del ¨¢mbito hospitalario es de 9,6 en Espa?a, cifra inferior a la de 9,9 f¨¢rmacos en B¨¦lgica, 10 en Francia y 11,2 en Alemania. No hay, pues, bases objetivas que justifiquen la percepci¨®n de que la poblaci¨®n est¨¢ abusando del sistema. El hecho de que algunos sectores minoritarios est¨¦n abusando de ¨¦l no justifica que se adopte una pol¨ªtica general que penalice a todos los usuarios, incluyendo pensionistas.

2. Costas niega que la recomendaci¨®n de exigirle al usuario el pago de ticket moderador tenga como consecuencia el disminuir la demanda de servicios, tanto por parte de la mayor¨ªa de usuarios como por parte de los sectores vulnerables: como indigentes, ancianos, enfermos cr¨®nicos e incapacitados. Costas indica que la cantidad exigida es m¨¢s que nada simb¨®lica, aduciendo adem¨¢s que Alemania, Francia, B¨¦lgica, Holanda, Irlanda y el Reino Unido, teniendo ticket moderador, consumen m¨¢s servicios que en Espa?a. Eri la p¨¢gina 59, la Comisi¨®n dice que uno de los objetivos del ticket moderador es concienciar al usuario del gasto incurrido en su servicio. Costas parece ignorar que para ser realmente eficaz esta concienciaci¨®n requerir¨ªa un pago superior al meramente simb¨®lico. En cuanto a la experiencia internacional, Costas ignora que en los pa¨ªses mencionados hubo una disminuci¨®n de la utilizaci¨®n de los servicios cuando se introdujo la exigencia de pago por parte del usuario. La evidencia, publicada en la literatura cient¨ªfica, sobre este punto es convincente.

Pocos recursos

3. Costas niega mi afirmaci¨®n de que las listas de espera sean consecuencia de la pobreza de recursos en el sector p¨²blico y de la limitada eficiencia del mismo. Es m¨¢s, Costas tambi¨¦n niega mi afirmaci¨®n de que la medicina privada, todav¨ªa muy influyente hoy en Espa?a, se beneficia de la existencia de estas listas de espera, contribuyendo con su gran poder pol¨ªtico a la subutilizaci¨®n e infravaloraci¨®n del sector p¨²blico. Como prueba de su tesis, Costas se refiere a la existencia de listas de espera en el Reino Unido, Suecia y Canad¨¢, pa¨ªses que err¨®neamente define como naciones en las que la medicina es casi totalmente p¨²blica. En Canad¨¢, la mayor¨ªa de los servicios m¨¦dicos son privados, no p¨²blicos. Tanto en Espa?a como en el resto de pa¨ªses de la OCDE, la longitud de las listas de espera se debe a un exceso de la demanda sobre la oferta. Ese desequilibrio se acent¨²a cuando la oferta hospitalaria, por ejemplo, tiene pocos recursos y/o tiene una productividad menor. En el Reino Unido, por ejemplo, la disminuci¨®n del gasto p¨²blico per c¨¢pita durante el Gobierno conservador ha generado un aumento de las listas de espera en el sector p¨²blico con un incremento de la demanda del sector privado. De ah¨ª que el Partido Laborista haya pedido un aumento del gasto sanitario p¨²blico con una dedicaci¨®n exclusiva del personal sanitario, con incompatibilidad con la privada, recomendaciones que creo tambi¨¦n aplicables a la realidad sanitaria espa?ola.

4. Costa niega que el gasto sanitario sea bajo en comparaci¨®n con el resto de pa¨ªses de la OCDE. En mi art¨ªculo del 25 de diciembre se?alo que en Espa?a el gasto en el sector sanitario p¨²blico en 1987 s¨®lo fue del 4,3% del PIB, muy por debajo de la media (6,8%) de los pa¨ªses de la OCDE. Costas considera que las cifras son enga?osas, puesto que lo que cuenta, seg¨²n ¨¦l, es la cifra del gasto sanitario total (p¨²blico y privado) sobre el PIB, no el gasto sanitario p¨²blico por s¨ª solo. La conveniencia de un indicador u otro depende del aspecto que aquel indicador refleje. El gasto sanitario total no nos sirve para medir el gasto gubernamental en sanidad. Para ello tenemos que medir el gasto sa n¨²tario p¨²blico, que puede medirse o bien por el porcentaje que el gasto sanitario p¨²blico representa dentro del PIB o bien por el gasto sanitario p¨²blico per c¨¢pita. Bajo estos criterios, el gasto sanitario p¨²blico espa?ol es bajo. Las cifras hablan por s¨ª mismas. El producto interior bruto (PIB) espa?ol fue en 1987 el 47% del PIB brit¨¢nico, el 28% del PIB alem¨¢n, el 38% del PIB franc¨¦s y el 45% del PIB italiano. En cambio, el gasto sanitario p¨²blico (GSP) espa?ol fue s¨®lo el 39% del GSP brit¨¢nico, el 19% del GSP alem¨¢n, el 25% del GSP franc¨¦s y el 34% del GSP italiano. Este bajo gasto sanitario explica la infradotaci¨®n del sector sanitario p¨²blico en Espa?a, donde, por ejemplo, el n¨²mero de personal sanitario por paciente y por cama, as¨ª como el n¨²mero de camas hospitalarias es muy inferior al promedio de la Comunidad Europea.

Infradotaciones

Es sorprendente que Costas concluya su art¨ªculo indicando "que no se perciben en el SNS signos objetivos de infrafinanciaci¨®n como los hay en otros sistemas (NHS brit¨¢nico, por ejemplo)". La falta de rigor de esta afirmaci¨®n es sorprendente. Los ejemplos de esta infradotaci¨®n son m¨²ltiples. La dotaci¨®n de personal sanitario por cama en el Reino Unido es muy superior (2,30) al n¨²mero de personal por cama en Espa?a (1,58). La duraci¨®n de la visita es tres veces superior en el m¨¦dico general en el Reino Unido que en la atenci¨®n primaria en Espa?a, donde el m¨¦dico general carece del apoyo administrativo y cient¨ªfico que posee el m¨¦dico general brit¨¢nico. El tiempo de espera de operaci¨®n de cataratas es tres veces superior en Espa?a que en el Reino Unido, etc¨¦tera. Los indicadores de escasez de recursos en la sanidad espa?ola (que deterlminan situaciones de ineficiencia) son muchos. Es err¨®nea la percepci¨®n que laComisi¨®n tiene de que los problemas de la sanidad espa?ola son problemas de gesti¨®n. Sin minimizar la importancia de mejorar la gesti¨®n, el problema hoy existente en la sanidad espa?ola se basa tambi¨¦n en la escasez de recursos de la medicina p¨²blica, de la que la medicina privada se beneficia. La soluci¨®n no radica, como la Comisi¨®n recomienda, en aumentar el gasto privado, sino en aumentar el gasto p¨²blico, adem¨¢s de mejorar su gesti¨®n.