El dogma de los centro de salud

La asistencia m¨¦dica primaria, recurso elemental del enfermo, se encuentra en Espa?a cautiva de la ret¨®rica ideol¨®gica. En 1983, una pol¨ªtica sanitaria progresista, cosida con buenas intenciones, t¨®picos atrasados y falta de libertades para el paciente, proclam¨® los centros de salud como, el ¨²nico modelo verdadero de la atenci¨®n primaria. Fue un simple acto de fe: no se hab¨ªan hecho ensayos o simulaciones previas que permitieran estimar la calidad y la eficiencia de los centros en comparaci¨®n con otras formas de asistencia alternativas. Tampoco, despu¨¦s de establecidos, se ha evaluado oficialmente la atenci¨®n que prestan. Todo est¨¢ por demostrar. Los centros de salud carecen todav¨ªa de respaldo cient¨ªfico y no pasan de ser el producto arbitrario de una doctrina partidista. Sin embargo, desde entonces, el sistema nacional de salud los ha promovido sin titubeos, como si fuesen un ax¨ªoma sanitario, y hoy abarcan la mitad de la poblaci¨®n espa?ola. Miles de millones de pesetas se han destinado a la construcci¨®n y equipamiento de sus nuevos edificios. La ideolog¨ªa ha tomado cuerpo as¨ª en una infraestructura extensa, r¨ªgida y cara, dif¨ªcilmente modificable, que encadena el futuro de la asistencia primaria y estrecha, si no ahoga, sus posibilidades de mejora.Los centros de salud o equipos de atenci¨®n primaria han sido concebidos sobre la divulgada falacia de que la raz¨®n de ser de un sistema sanitario es elevar el nivel de ' salud de la poblaci¨®n, y la asistencia a la enfermedad debe orientarse y subordinarse al fin de producir salud. El mismo nombre de centros de salud, y no, por ejemplo, centros m¨¦dicos, parece expresar ese vistoso giro conceptual -de la enfermedad a la salud- que, en teor¨ªa, propone racionalidad y progresismo. En la pr¨¢ctica, por desgracia, se queda en promesas de imposible cumplimiento, puras ilusiones.

La promoci¨®n de la salud -que es muy distinta de la prevenci¨®n. de la enfermedad- est¨¢ en gran parte fuera del alcance del sistema sanitario. La salud del individuo y de la poblaci¨®n viene determinada por diversos factores interrelacionados (gen¨¦tica, educaci¨®n, renta, trabajo, vivienda, estilos de vida , servicios m¨¦dicos), de los cuales, la sanidad es, como se ve, s¨®lo uno, y seguramente no el de mayor influjo. Es bien sabido que los grandes progresos en el campo de la salud individual y comunitaria han sido consecuencia del desarrollo socioecon¨®mico y cultural.La promoci¨®n de la salud es, por naturaleza, una actividad intersectorial. La variedad de los factores que definen la salud s¨®lo puede abarcarse con acciones conjuntas y simult¨¢neas, siempre muy dif¨ªciles, de los organismos p¨²blicos en sectores diferentes, sin que la participaci¨®n del sanitario haya de ser directora, ni preeminente, ni en todos los casos, necesaria. No es una ocurrencia afirmar que las probabilidades del sistema de salud de elevar el nivel de salud de la poblaci¨®n son matem¨¢ticamente muy inferiores a las de los departamentos de Econom¨ªa, o de Educaci¨®n, o de Obras P¨²blicas, entre otros. Reducir la tasa de paro a la mitad ser¨ªa una proeza tambi¨¦n sanitaria.

El efecto de un sistema sanitario de cobertura universal, como el espa?ol, sobre la salud "depende del resultado de multiplicar dos elasticidades: la variaci¨®n, inducida por el sistema, en la cantidad de asistencia m¨¦dica y la variaci¨®n en la salud ante los cambios en la cantidad de asistencia m¨¦dica; en los pa¨ªses desarrollados el producto de estos t¨¦rminos es claramente muy peque?o " (Fuchs, H. Affairs, Winter 1991; la cursiva es m¨ªa), Es, por consiguiente, absurdo que un sistema de salud busque su justificaci¨®n en las mejoras de la salud; asumir¨ªa resultados, m¨¦ritos y errores que, en su mayor¨ªa, le son ajenos. Un sistema: de salud es un servicio social que se legitima exclusivamente. por el cumplimiento cuidadoso de sus funciones propias y reales (cuidar, curar, prevenir -en los breves l¨ªmites posibles y a partir de la salubridad y de una buena medicina curativa- rehabilitar y tranquilizar), por un alto grado de satisfacci¨®n del ciudadano que paga, por el apoyo a la vida y a la dignidad humanas y por el fomento de los principios de equidad, eficiencia y calidad en la asistencia. La pretensi¨®n imposible de reorientar el sistema de salud es una ingenuidad vanguardista que desquicia la estructura de los servicios, menoscaba su eficacia y genera despilfarro. Llamar "plan de salud" a lo que no es otra cosa que prevenci¨®n constituye un abuso sem¨¢ntico que crea expectativas inaccesibles y confunde la realidad.

Balance desfavorable

Mal concebidos, los centros de salud funcionan mal y est¨¢n condenados a funcionar mal. El balance de ocho a?os es muy desfavorable. En el haber, cabe anotar la prolongaci¨®n relativa del tiempo de consulta (media, seg¨²n el Insalud, de 7,7 minutos en los centros y 5,4 minutos en los consultorios tradicionales; la diferencia de 2,3 minutos no parece, sin embargo, suficiente para albergar mejoras en la calidad), el entorno confortable y moderno que encuentra el enfermo y la capacidad t¨¦ ¨²nica, adecuada a la ¨ªndole de la asistencia, de los m¨¦dicos de familia. El debe es m¨¢s largo: los centros de salud suben notablemente los costes (el 60%, seg¨²n estimaciones de alguna comunidad aut¨®noma) sin que obtengan un aumento proporcional, ni aun estimable, en el grado de satisfacci¨®n del usuario (62% en los atendidos en los centros y 55%, s¨®lo un 7% menos, en los que acuden a los viejos consultorios; encuesta Insalud, 1990); sus diagn¨®sticos no merecen la confianza de los especialistas hospitalarios, que con mucha frecuencia repiten pruebas y estudios a los pacientes remitidos por los centros, al igual que a los procedentes de los consultorios tradicionales; no hacen m¨¢s racional ni ajustada la prescripci¨®n de medicamentos; no producen un efecto de desahogo en las urgencias y consultas externas de los hospitales; es insignificante su labor preventiva, a pesar de ser la etiqueta distintiva original y de haber drenado a los hospitales para tal fin buen n¨²mero de enfermeras en momentos de escasez de estos profesionales; en no pocos pueblos han provocado fuertes protestas de la poblaci¨®n, despojada del m¨¦dico residente y obligada a desplazarse a un centro lejano; la participaci¨®n de los ciudadanos agoniza en el mundo de las intenciones; la relaci¨®n m¨¦dico-enfermo sigue desvirtuada; la eficiencia, as¨ª como la actitud de servicio al usuario se ven obstruidas por la vinculaci¨®n y la retribuci¨®n funcionariales del personal, en particular de los m¨¦dicos, que carecen de incentivos y de carrera profesional.

En suma, un dilatado repertorio de ineficiencias y desaciertos, muy conocidos y comentados en los medios sanitarios e incluso admitidos por los devotos de los centros de salud. Admitidos, claro est¨¢, sin prop¨®sito de enmienda. Para los fieles, de ning¨²n modo son signos de un grave error de principio, sino se?ales de un planteamiento mezquino e impaciente en los resultados: los centros de salud, vienen a decir, padecen de insuficiente desarrollo y necesitan m¨¢s miles de millones y m¨¢s a?os para llegar a ser adultos y cumplir el excelso destino certificado por la doctrina. Porque el modelo, a?aden, no ha sido todav¨ªa realmente aplicado y, por tanto, no ha podido fracasar, ni siquiera es posible evaluarlo.Los mitos son tenaces y reaccionarios, inmovilizan el porvenir. El dogma de los centros de salud est¨¢ cerrando el camino a la reforma de la atenci¨®n primaria p¨²blica, al establecimiento de una asistencia eficaz, sencilla, de coste moderado y que gravite sobr¨¦ la buena relaci¨®n aceptada de dos personas: el enfermo, que, entre todos los m¨¦dicos, elige el suyo y conf¨ªa en ¨¦l, y el m¨¦dico, que pone, el saber, la sensibilidad y el esfuerzo al servicio, en cualquier momento, de su enfermo. En busca, principalmente, de ese m¨¦dico de cabecera", unos seis millones de ciudadanos espa?oles (dos millones de funcionarios que pueden elegir entre asistencia p¨²blica y privada y cuatro millones que pueden comprar el derecho a elegir) han huido del Sistema Nacional de Salud. La degradada atenci¨®n primaria actual, con los centros de salud incluidos, resulta ser as¨ª un factor de divisi¨®n social que aviva las desigualdades sanitarias.