'Salud para todos'

MARIO SOLER TORROJA Y JOS? LUIS RUIZ-JIM?NEZ AGUILARConviven en la actualidad dos diferentes modelos de atenci¨®n, siendo alrededor del 60% los ciudadanos atendidos en Centros de Salud, con diferencias en dicho porcentaje seg¨²n comunidades aut¨®nomas.En 1978, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud estableci¨® la necesidad de realizar importan tes reformas estrat¨¦gicas en los sistemas sanitarios de los diferentes pa¨ªses, sobre la base de la potenciaci¨®n de la atenci¨®n primaria de salud. Era necesrio res ponder mejor a las necesidades reales de la comunidad y aumentar la eficacia de los sistemas sanitarios, no centr¨¢ndonos ¨²nica mente en la lucha contra la enfermedad. La promoci¨®n y la prevenci¨®n, junto con la curaci¨®n, so n las estrategias para avanzar hacia la meta "Salud para todos" y era imprescindible invertir m¨¢s en las primeras, casi olvidadas hasta entonces. En las comunidades desarrolladas, las principales causas de morbilidad y mortalidad (cardiovasculares, c¨¢ncer y accidentes) dependen m¨¢s de las condiciones y estilos de vida poco saludables que de los servicios sanitarios, sobre todo si ¨¦stos se centran s¨®lo en actividades curativas.

La atenci¨®n primaria de salud se contempla en el momento actual como la piedra angular del sistema sanitario de la mayor¨ªa de los pa¨ªses. Es capaz, con recursos adecuados, de controlar cerca del 90% de los problemas de salud sin necesidad de recurrir a servicios especializados.

En Espa?a, la gran insatisfacci¨®n de usuarios y profesionales y el hecho de contar con una asistencia ambulatoria ¨²nicamente curativa, sin apoyo ni recursos y con m¨ªnima capacidad resolutiva, hac¨ªa imprescindible una reforma. Dicha reforma se concret¨® a nivel normativo en el a?o 1984, mediante la regulaci¨®n de los Centros de Salud y los Equipos. de Atenci¨®n Primaria (Real Decreto 137/84) y posteriormente a trav¨¦s de la Ley General de Sanidad. Previamente se cre¨® la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (Real Decreto 3303/78), actualmente en pleno desarrollo y con la que se inici¨® la formaci¨®n de nuevos profesionales formados espec¨ªficamente para el trabajo e el nivel primario de atenci¨®n y que desarrollan su actividad de forma mayoritaria en. los Centros de Salud.

Los Centros de Salud, en donde desarrollan su actividad equipos multiprofesionales (Equipos de Atenci¨®n Primaria) formados por m¨¦dicos de familia y generales, pediatras, enfermeras, auxiliares de enfermer¨ªa, trabajadores sociales (en algunos casos) y personal administrativo de apoyo, a los que se les asigna determinada poblaci¨®n, tienen la misi¨®n de ofertar servicios tanto curativos (diagn¨®stico-terap¨¦uticos) y rehabilitadores como de promoci¨®n de salud y de prevenci¨®n de enfermedades, mediante una atenci¨®n integral. Se trabaja en equipo, con criterios uniformes y objetivos comunes, a jornada completa y en horarios de ma?ana y tarde, atendiendo a la poblaci¨®n tanto en el Centro como en el domicilio, con funciones y competencias propias y espec¨ªficas para cada profesional.

Poblaciones con riesgo

En los Centros de Salud se estudian y analizan los principales problemas de salud y, en base a ello, se establecen y desarrollan programas de salud dirigidos a las poblaciones con riesgo (programas de atenci¨®n al ni?o, a la mujer, al anciano, etc¨¦tera), buscando cubrir necesidades reales y alcanzar una mayor equidad a la atenci¨®n, objetivos ambos prioritarios de todo sistema sanitario p¨²blico. Mediante sistemas de registro se obtiene informaci¨®n que permite mejorar el conocimiento sobre las necesidades de los usuarios y las actividades realizadas por los profesionales as¨ª como sus resultados. A trav¨¦s de las historias cl¨ªnicas y la utilizaci¨®n de protocolos de atenci¨®n a los principales problemas de salud se posibilita que un n¨²mero creciente de Centros de Salud puedan realizar actividades de evaluaci¨®n y de control de calidad a la atenci¨®n prestada.Adem¨¢s de las consultas de "cita previa", existen, cuando se requiere una atenci¨®n m¨¢s profunda e individualizada, "consultas programadas" y visitas a domicilio, dedic¨¢ndole al paciente un tiempo mayor. Dichas consultas son atendidas tambi¨¦n por los profesionales de enfermer¨ªa, con contenidos espec¨ªficos, promoviendo la responsabilizaci¨®n del paciente en su propio proceso, ense?¨¢ndole a autocuidarse y favoreciendo el desarrollo de h¨¢bitos saludables.

Aunque a¨²n minoritarias, son crecientes y significativas las actividades comunitarias que se desarrollan en el ¨¢mbito de la atenci¨®n primaria de salud, como son, entre otras, la colaboraci¨®n con maestros y educadores para favorecer la educaci¨®n para la salud en las escuelas, contactos con diferentes problemas de salud. Igualmente, se establecen mecanismos de participaci¨®n ciudadana formales, como Consejos de Salud, e informales.

No es de extra?ar la existencia de m¨²ltiples valoraciones (muchas de ellas subjetivas) sobre la calidad de la atenci¨®n que se presta y, como es l¨®gico cada una partiendo de una ideolog¨ªa y de una hip¨®tesis inicial en uno u otro sentido, con intereses diversos de por medio. Entre dichos intereses se encuentran aqu¨¦llos de los que intentan demostrar que "lo publico" no funciona y que hay que privatizar tambi¨¦n la sanidad.,

La Comisi¨®n de An¨¢lisis y Evaluaci¨®n del Sistema Nacional de Salud ("comisi¨®n Abril Martorell") constituy¨® una Subcomisi¨®n de Asistencia Primaria con el cargo espec¨ªfico de analizar y evaluar precisamente el nivel primario de la atenci¨®n sanitaria. Despu¨¦s de meses de trabajo y consultar numerosas fuentes de informaci¨®n, present¨® un informe en 1991 en el que al comparar los Equipos de Atenci¨®n Primaria con respecto al modelo tradicional se concluye que "casi todos los estudios apuntan a una mejora de la calidad de los servicios en todas sus facetas." Se objetivan numerosos logros como son, entre otros: aumento en un 66% del tiempo medio de consuta _por paciente, mayor capacidad resolutiva disminuyendo el n¨²mero de pacientes derivados al nivel especializado (de 11,7 pacientes por cada 100 visitas a 6,9) y tratando enfermedades que anteriormente no se trataban en el nivel primario, mayor y m¨¢s di ferenciado peso de enfermer¨ªa, disminuci¨®n de las desigualdades y capacidad para realizar actividades preventivas y de promoci¨®n, excepcionales antes.

Balances favorables

La citada Subcomisi¨®n, a trav¨¦s de encuestas de opini¨®n de los usuarios constata un mayor grado de satisfacci¨®n en aquellos que son atendidos en Centros de Salud y a?ade que "...la satisfacci¨®n mejora conforme aumenta el tiempo desde la apertura del Centro de Salud". En relaci¨®n con los profesionales recoge que: "Mientras las generaciones m¨¢s j¨®venes de profesionales sanitarios han apoyado mayoritariamente la reforma de la Atenci¨®n Primaria en nuestro pa¨ªs, otros colectivos expresaban su escepticismo, cuando no oposici¨®n, ante los cambios introducidos a partir de l984".Son muchos los expertos que realizan balances favorables. As¨ª mismo, tanto la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica como la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria, en numerosas publicaciones e informe!, constatan importantes mejoras en la atenci¨®n prestada por lo! Centros de Salud.

Otro hecho innegable son los numeros¨ªsimos trabajos y estudios cient¨ªficos que, realizados por los Equipos de Atenci¨®n Primaria, se publican en revistas prestigiosas y cuyo desarrollo en el nivel primario de nuestro Estado era impensable hasta hace pocos a?os. Es tambi¨¦n significativo el nivel de formaci¨®n y cualificaci¨®n de los diferentes profesionales, muchos de ellos a su vez docentes. Son cientos los M¨¦dicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que obtienen cada a?o su t¨ªtulo despu¨¦s deformarse en Centros de Salud acreditados.

Uno de los temas m¨¢s debatidos y de gran actualidad es el del gasto que la reforma est¨¢ conllevando y si los logros alcanzados justifican los recursos invertidos. Es necesario se?alar que, seg¨²n informes oficiales, el gasto en atenci¨®n primaria en Espa?a supone el 17% del total del gasto sanitario asistencial, inferior al promedio del conjunto de los pa¨ªses de la CEE que se sit¨²a alrededor del 21% y que la evoluci¨®n del gasto en pesetas constantes por persona y a?o desde 1982 a 1990 se ha mantenido pr¨¢cticamente invariable.

Deficiencias pendientes

Caer¨ªamos en un ingenuo triunfalismo y an¨¢lisis sesgado si no reconoci¨¦ramos en el nuevo modelo deficiencias y asignaturas pendientes que es necesario subsanar.Es necesario un apoyo m¨¢s decidido a actividades de prevenci¨®n y promoci¨®n de salud, y de rehabilitaci¨®n. Es preciso mejorar la gesti¨®n del sistema mediante la racionalizaci¨®n y distribuci¨®n m¨¢s equitativa de los recursos, permitiendo a su vez una mayor implicaci¨®n de los profesionales en la organizaci¨®n de los Centros.

Es importante insistir en la capacitaci¨®n y formaci¨®n de todos los profesionales, tanto en el pregrado como en el postgrado y potenciar la formaci¨®n continuada, as¨ª como en el establecimiento de mecanismos de incentivaci¨®n y promoci¨®n. Es imprescindible disminuir la burocratizaci¨®n y mejorar la coordinaci¨®n con el nivel especializado e iniciar con decisi¨®n la necesaria coordinaci¨®n intersectorial con instituciones y colectivos que pueden influir directamente en la mejora del nivel de salud.

Es prioritaria una mejor y m¨¢s amplia difusi¨®n a la poblaci¨®n de las actividades y servicios que ofertan los Centros de Salud, siendo precisamente su escasa difusi¨®n una de las principales causas por la que puede haber un insuficiente reconocimiento hacia los Equipos de Atenci¨®n Primaria. Es igualmente importante el apoyo institucional decidido para establecer mecanismos reales de participaci¨®n ciudadana en la decisi¨®n y organizaci¨®n de los Centros, favoreciendo un mayor protagonismo del individuo y la conj!nidad en el cuidado de su propia salud.

Pero indudablemente la asignatura que consideramos m¨¢s urgente, prioritaria y a su vez llave de todas las dem¨¢s es la de llegar a una cobertura del100% de poblaci¨®n atendida por Centros de Salud, cifra de la que nos mantenemos a¨²n alejados, para avanzar hacia una mayor equidad y para el desarrollo de una atenci¨®n primaria de calidad. Deben de establecerse plazos y cumplirse, ya que ser¨ªa preocupante que los recortes presupuestarios, tan en boga hoy en d¨ªa, enternizaran dicho proceso. Ser¨ªa la mejor forma de manifestar y demostrar sin reservas el apoyo de las diferentes Administraciones al modelo de atenci¨®n que representan los Centros de Salud.