El t¨¦cnico de General Electric que repar¨® el acelerador anul¨® su sistema de seguridad

La alteraci¨®n realizada al intentar reparar la aver¨ªa que sufri¨® el acelerador del hospital Cl¨ªnico de Zaragoza en diciembre de 1990 inutiliz¨® los sistemas de seguridad del aparato. Esta conclusi¨®n fue expuesta ayer por Santiago Mill¨¢n, uno de los peritos en el juicio por el accidente que ocasion¨® la muerte de 20 de los pacientes oncol¨®gicos sometidos al tratamiento entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990.Mill¨¢n, doctor en F¨ªsicas, particip¨® en la simulaci¨®n del accidente realizada en la sala del acelerador lineal de electrones. Precis¨® que los tres mecanismos de seguridad en la salida del haz de electrones -que provocan el paro del acelerador si no hay suficiente dosis, si ¨¦sta es superior a la seleccionada, o si no es uniforme- no funcionaron por la manipulaci¨®n hecha en la cadena dosim¨¦trica del aparato y que dej¨® al acelerador funcionando en valores altos de radiaci¨®n.

La manipulaci¨®n fue realizada por uno de los acusados del accidente, el t¨¦cnico de la General Electric Mariano Conte. El t¨¦cnico fue llamado por el hospital al producirse un paro en el acelerador el 5 de diciembre de 1990. La aver¨ªa estaba localizada en unos transistores, seg¨²n el perito. Sin embargo, las manipulaciones hechas por el t¨¦cnico, que tambi¨¦n afectaron a los valores de fase del acelerador, causaron dos efectos: que el acelerador diera siempre una energ¨ªa muy alta, con independencia de la que seleccionaban los operadores en la consola de mandos, y que los sistemas de seguridad no sirvieran para nada.

Profundidad de la radiaci¨®n

Las consecuencias de esas modificaciones fueron dos. La primera, que la dosis de radiaci¨®n fuese mucho m¨¢s alta de la debida. Las dosis habituales eran de 3 a 6 megaelectrovoltios (Mev) y a consecuencia del fallo se situaron en 36 Mev. La segunda afect¨® aumentando la profundidad de la radiaci¨®n, de manera que se da?aban irreparablemente tejidos y ¨®rganos que no deb¨ªan verse afectados por el tratamiento.El s¨ªntoma externo del acelerador de que algo anormal ocurr¨ªa eran los altos niveles de radiaci¨®n que marcaba el indicador del galvan¨®metro situado en la consola exterior y a la vista de los operadores. Sin embargo, el t¨¦cnico rest¨® importancia a este dato, como han declarado ya varios inculpados en el proceso. Crey¨® que era ¨²nicamente el mecanismo de la aguja el que se hab¨ªa "engatillado". Santiago Mill¨¢n dej¨® bien claro ayer que el citado mecanismo precisamente reflejaba lo que estaba ocurriendo: las altas dosis de radiaci¨®n que emit¨ªa el acelerador.