Curar a veces, aliviar siempre

"Nuestro sistema sanitario prima hoy d¨ªa el curar m¨¢s que el cuidar", afirma Jaime Sanz Ortiz, jefe de la secci¨®n de oncolog¨ªa del hospital Marqu¨¦s de Valdecilla, de Santander, y presidente de la Sociedad Espa?ola de Cuidados Paliativos. Pero, a su juicio, el dolor ya no es un lastre inevitable cuando la lucha contra la enfermedad ha llegado a su l¨ªmite, sino una dolencia en s¨ª misma para la que existen tratamientos y, profesionales espec¨ªficos. Las unidades del dolor han ido poco a poco implant¨¢ndose en Espa?a y ampliando su capacidad de actuaci¨®n. Sin embargo, aunque nuestro pa¨ªs ha dado un salto importante en los ¨²ltimos 10 a?os, sigue siendo uno de los ¨²ltimos pa¨ªses europeos en consumo de morfina, considerado un ¨ªndice de la calidad sanitaria en la atenci¨®n de enfermedades incurables como el c¨¢ncer, no s¨®lo en su etapa terminal.El aumento en las expectativas de vida de muchas enfermedades incurables y el avance en el conoc?miento de los mecanismos que act¨²an sobre la transmisi¨®n de los impulsos dolorosos, no siempre f¨¢ciles de precisar, as¨ª como del comportamiento de sustancias como la morfina, tradicionalmente rechazadas, han abierto una amplia perspectiva a la terap¨¦utica paliativa del dolor. En Espa?a, las unidades del dolor surgieron en los grandes hospitales a principios de los a?os ochenta, como unidades adscritas a los servicios de anestesiolog¨ªa.

"Lo primero que hay que tener claro es que una unidad del dolor no es un servicio para enfermos terminales o exclusivamente cancerosos, algo con lo que se las ha asociado a menudo entre la gente de la calle y los propios m¨¦dicos", afirma Enrique Reig, jefe de la unidad del dolor del hospital Puerta de Hierro de Madrid. "Una unidad de este tipo pretende tratar todos los s¨ªndromes dolorosos cr¨®nicos, incluido el c¨¢ncer, en pacientes con una expectativa de vida larga en los que han fracasado, los tratamientos convencionales del especialista", explica. "Lo ideal es contar con un equipo en el que haya desde internistas a cirujanos, rehabilitadores o psic¨®logos, aunque, en Espa?a, cierta miop¨ªa de la Administraci¨®n no ha sido propicia para la creaci¨®n de grandes centros", contin¨²a Reig.

Cefaleas y artritis

La unidad del dolor del hospital Puerta de Hierro atiende diariamente una media de 30 a 35 pacientes ambulatorios y 25 ingresados en otros unos servicios del hospital. El 60% de los casos tratados en este hospital madrile?o engloba dolores lumbares, cefaleas, dolores neurop¨¢ticos (por lesiones o intervenciones quir¨²rgicas, que da?an nervios), trastornos osteomusculares (artritis, artrosis, dolores articulares, fibriomalgias), de origen vascular (por falta de riego sangu¨ªneo) y de origen psicol¨®gico. Un grupo que ha aumentado en los ¨²ltimos a?os es el de los enfermos de sida. El otro 40% lo componen enfermos de c¨¢ncer. "El problema es que, en muchos casos, los servicios de oncolog¨ªa nos avisan cuando el enfermo est¨¢ ya muriendo", contin¨²a este especialista. "Pero no deber¨ªa ser as¨ª, aunque es cierto que existe cierto miedo a veces a que interfieran los tratamientos", reconoce.Un paso fundamental es el diagn¨®stico, a veces dif¨ªcil. "Muchos de nuestros pacientes llegan sin diagnosticar y en una situaci¨®n muy penosa, despu¨¦s de haberlo intentado todo; de ah¨ª la importancia de un equipo multidisciplinar", explica Reig. El otro elemento clave en la terap¨¦utica del dolor es el trato personal con el enfermo, seg¨²n explica Alfredo Fem¨¢ndez Espl¨¢, m¨¦dico adjunto de la unidad del dolor del hospital La Paz de Madrid. "Un componente esencial del dolor cr¨®nico es el des¨¢nimo y la angustia", explica. "El tratamiento adecuado del dolor es una cuesti¨®n de recursos humanos, pero tambi¨¦n de mentalidad", a?ade Fern¨¢ndez Espl¨¢, que se?ala la prevenci¨®n del dolor agudo posoperatorio como una asignatura pendiente. "Existe todav¨ªa cierta tendencia a restringir el uso de analg¨¦sicos y a intervenir lo m¨ªnimo, aunque el paciente se queje", apunta.

Morfina

En el tratamiento del dolor cr¨®nico y terminal, el uso de los analg¨¦sicos opi¨¢ceos ha experimentado en Espa?a una importante evoluci¨®n en los ¨²ltimos 10 a?os, aunque nuestro pa¨ªs sigue siendo uno de los ¨²ltimos de Europa en consumo de morfina. Entre 1986 y 1990 se consumi¨® en Espa?a una media diaria de 168 dosis de morfina (equivalentes cada una a 30 miligramos) por cada mill¨®n de habitantes, seg¨²n datos de las Naciones Unidas, con lo que se sit¨²a en el d¨¦cimo lugar entre los 12 pa¨ªses europeos con mayor consumo, s¨®lo por encima de Italia y Grecia. Dinamarca (con m¨¢s de 3.000 dosis diarias por mill¨®n de habitantes) y el Reino Unido (con m¨¢s de 1.400) est¨¢n a la cabeza.En Espa?a se est¨¢ elaborando una nueva normativa para facilitar el tratamiento con estupefacientes. Actualmente, las recetas permiten cada vez el acceso a un envase de medicamento y son v¨¢lidas por un periodo de 15 d¨ªas. La reforma busca ampliar la autorizaci¨®n a cuatro envases y la validez del tratamiento a un mes, eliminando, adem¨¢s, el uso de la tarjeta extradosis, necesaria ahora para prolongar los tratamientos.

"Hay que desmitificar el uso de la morfina y de los opi¨¢ceos en general, desligando su utilizaci¨®n de los procesos exclusivamente terminales", afirma Enrique Reig. "Conocemos perfectamente sus efectos secundarios y la forma de controlarlos, y sin duda su empleo constituye un ¨ªndice de la calidad asistencial en el tratamiento del c¨¢ncer", afirma Reig.

Los opi¨¢ceos fuertes, como la morfina y sus derivados, se est¨¢n empezando a incluir tambi¨¦n en el tratamiento de otros s¨ªndromes dolorosos, con ¨¦xito. Es el caso, por ejemplo, de algunos dolores de espalda que permanecen sin soluci¨®n tras numerosas intervenciones quir¨²rgicas o de dolores por trastornos o lesiones nerviosas provocados por ciertos traumatismos y cirug¨ªas o algunas dolencias, como el herpes.