La sanidad agobiada

En los ¨²ltimos cinco a?os, la asistencia sanitaria p¨²blica espa?ola ha generado un d¨¦ficit de 1,541 billones de pesetas (diferencia entre las sumas de las cantidades anuales presupuestadas por el Insalud estatal, 9,272 billones, y las del gasto final reconocido, 10,813 billones). Los presupuestos iniciales crecieron cada a?o un 15,7%, como media, pero a?o tras a?o, sin un respiro, fueron desbordados por el gasto real: 290.000 millones de pesetas m¨¢s en 1988, 318.000 en 1989, 320.000 en 1990, 360.000 en 1991 y 253.000 en 1992.La deducci¨®n inmediata es que la sanidad p¨²blica necesita m¨¢s dinero. La cuant¨ªa y la constancia de los d¨¦ficit anuales expresan, sin duda, una insuficiencia presupuestaria. Esta verdad patente, sin embargo, no es m¨¢s que un s¨ªntoma llamativo que a menudo, por ignorancia, ideolog¨ªa o inter¨¦s, se toma por la enfermedad y conduce a demandar un remedio tan simplista como ilusorio: aumentar el dinero p¨²blico hasta que sea bastante. En realidad, el d¨¦ficit permanente es efecto del propio car¨¢cter inabarcable y el¨¢stico de la asistencia sanitaria que impide distinguir cu¨¢ndo bastante es bastante: las necesidades m¨¦dicas son indefinidamente expansibles (Evans, 1990), todas est¨¢n socialmente justificadas por anticipado (desde el trasplante de un ¨®rgano hasta el cuidado de una rozadura) y, empujadas por la marcha de la ciencia, el envejecimiento de la poblaci¨®n y el ascenso del nivel de vida, progresan de modo muy acelerado en las sociedades industrializadas. De hecho, los sistemas de salud p¨²blica de libre acceso universal asumen, con recursos limitados por naturaleza, la prestaci¨®n de unos servicios sin l¨ªmites naturales. As¨ª pues, siempre habr¨¢ motivos para afirmar que la sanidad p¨²blica se encuentra infrafinanciada.

Este conflicto grav¨ªsimo no puede, obviamente, resolverse con un incesante incremento del dinero en persecuci¨®n inacabable de unas necesidades galopantes. Ser¨ªa una carrera absurda que muy pronto elevar¨ªa el coste de oportunidad sanitario (aquello que la mayor asignaci¨®n de recursos a sanidad obligar¨ªa a desatender en otros servicios p¨²blicos, como educaci¨®n, vivienda, justicia, seguridad, cultura, infraestructuras, etc¨¦tera) a un grado insoportable. S¨®lo cabe limitar las necesidades para hacerlas de la misma condici¨®n limitada que los recursos, es decir, confinar la fracci¨®n del gasto p¨²blico que Espa?a realmente puede y decide destinar a sanidad, sea de una manera gen¨¦rica (presupuestos globales estrictos), que conlleva un racionamiento encubierto y arbitrario, sea por la exclusi¨®n transparente de ciertos servicios. "Delimitar, con respeto a la equidad, las prestaciones b¨¢sicas que han de ser cubiertas mayoritariamente con recursos p¨²blicos por formar parte del n¨²cleo de solidaridad del sistema" (Informe Abril, rec. 44).

El racionamiento es ineludible, y para ser justo y eficiente ha de ser expl¨ªcito, no oculto. Hay que hacer a plena luz elecciones delicadas, dolorosas e impopulares: "Qui¨¦n se va sin qu¨¦" (Cooper, 1992). En las sociedades desarrolladas, con grupos de renta alta, no parece equitativo que los beneficios de la solidaridad comprendan por igual a todos los ciudadanos. Es preciso definir la asistencia fundamental, que el sistema debe asegurar a todos, y regular los beneficios complementarios y accesorios en funci¨®n inversa a los ingresos. Esta selecci¨®n es hoy el remedio m¨¢s democr¨¢tico para una sanidad p¨²blica as fixiada, y crece el n¨²mero de pa¨ªses que lo aplican. Holanda, Italia, Portugal, Rusia, Ucrania, varios Estados norteamericanos (Hawai, Minnesota, Nueva Jersey, Oreg¨®n, Vermont, etc¨¦tera), han elaborado o preparan "paquetes b¨¢sicos" de asistencia universal financia da con fondos p¨²blicos, y muy probablemente - la federal reforma Clinton, tan demorada, seguir¨¢ una v¨ªa an¨¢loga. Canad¨¢ no abona los medicamentos en la asistencia ambulatoria, salvo en parte a los ancianos (pagan un ticket en 8 de los 12 Estados). Desde 1989, Alemania ha limitado por ley el crecimiento de los gastos sanitarios al de los salarios, y otras naciones estudian ajustes en el consumo sanitario p¨²blico.

El sistema nacional de salud espa?ol contin¨²a, sin embargo, asentado en la ilusi¨®n. Niega, de hecho, que los recursos sean finitos: abierto a todo, ofrece el imposible de asistir en todo a todos y en todo momento (excepto las pr¨®tesis odontol¨®gicas, las -gafas y, ahora, cierto n¨²mero de f¨¢rmacos menores y, baratos). Ninguno de los todav¨ªa recientes programas pol¨ªticos ha dejado de ser complaciente con este cheque en blanco. Resulta as¨ª una sanidad p¨²blica entendida como causa rom¨¢ntica y sumida en una enfermiza impotencia financiera que le obliga a fabricar un d¨¦ficit perpetuo. Tal como est¨¢, y mucho m¨¢s frente a la crisis econ¨®mica y las exigencias de la convergencia con Europa, su porvenir es dif¨ªcil y oscuro. Cada d¨ªa m¨¢s.

Las declaraciones de amor al sistema, tan frecuentes y apasionadas en algunos medios sindicales, partidistas y afines, son desmentidas en la pr¨¢ctica por el silencio y la pasividad ante el estado de corrosi¨®n financiera de la sanidad p¨²blica, un serio riesgo que ella misma origina y que es, adem¨¢s, factor degradante de muchos aspectos de la asistencia. Afrontar la realidad cuanto antes es condici¨®n imprescindible para afianzar el sistema, y las ¨²ltimas medidas oficiales dirigidas a la contenci¨®n del gasto y mejora de la eficiencia -financiaci¨®n selectiva de medicamentos, plan de gesti¨®n del Insalud- son, aparte de escasas, de muy corto auxilio. Parecen evasivas que remiten al futuro el grav¨ªsimo conflicto econ¨®mico y el coste pol¨ªtico de encararlo. (La financiaci¨®n selectiva de medicamentos arrastra, incluso, una larga experiencia de ineficacia: en todos los pa¨ªses en que ha sido establecida -Alemania, B¨¦lgica, Holanda, Reino Unido, Suiza, etc¨¦tera fueron necesarias poco despu¨¦s otras disposiciones m¨¢s efectivas, como la promoci¨®n de los medicamentos gen¨¦ricos, los precios de referencia y el presupuesto indicativo. Tales precedentes generales no permiten confiar en las difundidas previsiones de nuestras -autoridades farmac¨¦uticas de reducir el incremento del gasto en medicamentos del 16% al 7% en 1994).

Otra forma de cerrar los ojos, instalada ya como un nuevo mito en no pocos grupos pol¨ªticos y sanitarios, es la apelaci¨®n a la media de la CEE o de la OCDE, seg¨²n convenga, como argumento de autoridad para. pedir m¨¢s dinero. Dicen as¨ª: el gasto sanitario p¨²blico espa?ol es todav¨ªa muy inferior al que corresponde al desarrollo econ¨®mico del pa¨ªs, dado que el porcentaje del PIB que Espa?a destina a sanidad es m¨¢s bajo que la media de los porcentajes dedicados al mismo fin por las naciones de la CEE o de la OCDE. Una simplificaci¨®n falaz, porque: a) se ha desmostrado con reiteraci¨®n y rigor que el gasto sanitario de un pa¨ªs depende en m¨¢s del 90% del grado de riqueza nacional, y es, por tanto, enga?oso comparar uno solo de los dos t¨¦rminos de esa relaci¨®n; han de compararse ambos y juntos, gasto sanitario y riqueza, y cuando para hacerlo as¨ª se elabora con los datos de las 24 naciones de la OCDE una recta de regresi¨®n, Espa?a se sit¨²a en ella en el lugar que por su PIB le corresponde; y b) el gasto sanitario p¨²blico en Espa?a supone el 78% del gasto sanitario total (OCDE Health Data 1990), porcentaje superior a los de Alemania, Australia, Austria, Canad¨¢, Estados Unidos, Francia, Grecia, Holanda, Ir1,anda, Italia, Jap¨®n, Portugal, Suiza y Turqu¨ªa, y m¨¢s alto tambi¨¦n que la media (aqu¨ª significativa, ya que el porcentaje expresa una circunstancia simple) de la CEE (77%) y de la OCDE (74%).

Enrique Costas Lombard¨ªa es economista.