La necesidad del cambio sanitario

Por primera vez despu¨¦s de muchos, a?os de d¨¦ficit cr¨®nico, lo presupuestos del Sistema Nacional de Salud (SNS) se van a acercar, en 1995, a niveles de suficiencia. La ocasi¨®n me parece especialmente propicia para decir que el SNS necesita reformas de m¨¢s hondo calado.Espa?a disfruta ciertamente de una atenci¨®n sanitaria m¨¢s que aceptable en sus aspectos t¨¦cnicos, que adem¨¢s alcanza de hecho a toda la poblaci¨®n. Esto es algo que, sin duda, nos debe enorgullecer. Ninguna reforma puede hacernos perder los beneficios del. aseguramiento universal y la garant¨ªa de que a los ciudadanos se les atienda seg¨²n sus necesidades.

Sin embargo, nuestro sistema asistencial p¨²blico, con estructuras organizativas r¨ªgidas, centralistas y cerradas, sin est¨ªmulos cient¨ªficos, profesionales o retributivos para el personal, que son esenciales en organizaciones donde los recursos humanos son el principal activo, se muestra incapaz de atender a las demandas crecientes de los ciudadanos con respuestas r¨¢pidas y con la calidad deseada. De ah¨ª la crisis de nuestro sistema y la cada vez m¨¢s sentida necesidad de cambio.

No han faltado en estos ¨²ltimos a?os, en nuestro pa¨ªs, esfuerzos para introducir mejoras en la organizaci¨®n y gesti¨®n de nuestras instituciones sanitarias, y, de alguna manera, estos esfuerzos se han recompensado mediante una mejor utilizaci¨®n de los recursos. No obstante, todos los responsables de los servicios sanitarios hemos constatado con claridad que eso no basta para atender adecuadamente las necesidades, tal y como las perciben los ciudadanos; no satisface especialmente a cuantos trabajan en nuestros hospitales y en nuestra medicina primaria, y no acorta todo lo necesario el tiempo que se ha de esperar para ser atendido. Creemos que se ha llegado a un punto en el que no es posible ir m¨¢s lejos con medidas de corte burocr¨¢tico y se hace imprescindible un salto cualitativo. ?En qu¨¦ direcci¨®n? ?Con qu¨¦ tipo de medidas?

Para saber qu¨¦ es lo que debemos hacer en nuestro sistema sanitario no es preciso realizar grandes descubrimientos. En lo esencial, nuestro modelo sanitario se asemeja al esquema del Reino Unido y Suecia, previo a las reformas iniciadas en ambos. Es el modelo que los expertos conocen como de "servicios p¨²blicos integrados". Seg¨²n este modelo, los servicios sanitarios financiados p¨²blicamente se prestan directa y b¨¢sicamente por organismos administrativos p¨²blicos centralizados -con independencia de que el centralismo sea estatal, regional o local-, aunque algunos se concierten con entidades privadas. En el caso de Espa?a, incluso la atenci¨®n primaria (lo que no suced¨ªa ni en Suecia ni en el Reino Unido) se presta por funcionarios (m¨¦dicos, enfermeras, etc¨¦tera) integrados en estructuras administrativas (centros de salud, consultorios, etc¨¦tera). Creo importante constatar que el modelo integrado se acompa?a de los niveles m¨¢s bajos de satisfacci¨®n.

?Qu¨¦ hicieron Suecia y el Reino Unido a la hora de afrontar su reforma sanitaria? Desde luego no renunciaron a ninguna de las conquistas b¨¢sicas del llamado Estado de bienestar en materia sanitaria. Siendo com¨²n a toda Europa la idea de que los beneficios del aseguramiento universal p¨²blico frente al riesgo de enfermar, donde se hayan alcanzado, no deben perderse y que es preciso garantizar que el tratamiento se lleve a cabo de acuerdo con la necesidad, estos valores han sido escrupulosamente respetados y nosotros debemos preservarlos tambi¨¦n. Ni Inglaterra ni Suecia se hicieron eco, salvo excepciones en este ¨²ltimo pa¨ªs ya en v¨ªa de rectificaci¨®n, de los cantos de sirena de la privatizaci¨®n de estos servicios, tan de moda en la d¨¦cada de los ochenta en otras ¨¢reas del sector p¨²blico.

La se?ora Thatcher ha explicado muy bien las razones de su decisi¨®n: "Si hubiera sido necesario crear el Servicio Nacional de Salud", nos dice, "yo habr¨ªa dejado margen para un sector privado de mayor peso. No obstante, no nos enfrent¨¢bamos", sigue la se?ora Thatcher, "a una pizarra en blanco: el Servicio Nacional de Salud era una organizaci¨®n gigantesca que inspiraba tanto afecto como exasperaci¨®n; sus servicios de urgencias reconfortaban incluso a aqu¨¦llos que esperaban no necesitarlos nunca, y su estructura b¨¢sica, en opini¨®n de la mayor parte del p¨²blico, era adecuada. Ninguna reforma que pudiera contemplarse", termina la ex premier brit¨¢nica, "deb¨ªa minar la confianza de los ciudadanos en la sanidad p¨²blica".

La reforma se orient¨® entonces por la v¨ªa de buscar una mayor eficiencia de los servicios p¨²blicos de salud, complementados por los privados, y no por la ampliaci¨®n de ¨¦stos. El dilema clave no fue "sanidad p¨²blica" frente a "sanidad privada", sino "monopolio" de los servicios sanitarios ante los usuarios que no pueden elegir frente a "competencia" entre todos los centros p¨²blicos o privados que prestan los servicios con libertad de elecci¨®n por parte de los ciudadanos. ?Por qu¨¦ se eligi¨® esa alternativa? ?C¨®mo se puede implantar ese modelo?

Aceptado universalmente que en otras ¨¢reas de la econom¨ªa, la competencia y la elecci¨®n, acompa?adas de pol¨ªticas redistributivas adecuadas, constituyen el mecanismo m¨¢s perfeccionado que se ha inventado hasta la fecha para combinar satisfacci¨®n del consumidor, autonom¨ªa del productor, eficiencia econ¨®mica y equidad, se trataba, pues, de extender ese modelo al ¨¢rea de los servicios sanitarios.

Si los pacientes, a trav¨¦s de su elecci¨®n, llevaban mayores ingresos a los hospitales y servicios de atenci¨®n primaria que los atendieran, y con ello los profesionales pod¨ªan tambi¨¦n mejorar sus retribuciones, cab¨ªa pensar que estas organizaciones se responsabilizar¨ªan todav¨ªa m¨¢s de su suerte, les ofrecer¨ªan servicios m¨¢s personalizados y ser¨ªan m¨¢s propensos a la innovaci¨®n. El propio paciente mostrar¨ªa un mayor grado de compromiso hacia su sistema sanitario y un sentimiento de pertenencia m¨¢s acentuado. La elecci¨®n del ciudadano deb¨ªa ser el motor del sistema y no los esquemas r¨ªgidos y, sin duda, sesgados de las burocracias.

A nadie le era desconocido, sin embargo, que los mercados,y especialmente en un tema tan sensible como el de la salud, ten¨ªan puntos d¨¦biles. De ah¨ª la insistencia en todas estas reformas de que en este campo la competencia tiene que estar regulada por la autoridad sanitaria con objeto de controlar en parte los precios, en parte la actividad, y, en general, mantener una racionalidad b¨¢sica en el uso de los recursos, necesariamente limitados. La competencia tampoco pod¨ªa significar que desaparecieran recursos all¨ª donde eran socialmente necesarios.

Hab¨ªa que ser capaces de combinar la fuerza de los mercados con la fuerza de los poderes p¨²blicos, y, al mismo tiempo, prevenir las debilidades de ambos. Este es, precisamente, el eje de las reformas europeas.

No tuvieron que ir muy lejos del Reino Unido y Suecia para, inspirarse m¨¢s en concreto en la b¨²squeda de soluciones. Nuestros conciudadanos europeos de Francia y Alemania disfrutaban de una atenci¨®n sanitaria ante la que la poblaci¨®n mostraba un grado elevado de satisfacci¨®n. Pod¨ªan existir otras razones, pero se podr¨ªa se?alar una evidente: ten¨ªan una amplia capacidad de elecci¨®n y no importaba especialmente si sus hospitales eran p¨²blicos o privados, o si sus recursos, eso s¨ª, p¨²blicos, proced¨ªan de cuotas de la Seguridad Social o de impuestos generales. Adem¨¢s, Alemania, mediante contratos p¨²blicos entre los entes p¨²blicos que financian y los centros que prestan los servicios, y manejando presupuestos globales, est¨¢ consiguiendo un mejor control de los costes sin merma de calidad.

?C¨®mo se puede afrontar el paso de nuestro actual modelo asistencial de servicios p¨²blicos integrados hacia el modelo alem¨¢n de presupuestos globales y contratos p¨²blicos, que es al que tienden los pa¨ªses m¨¢s avanzados de Europa? En la l¨ªnea que aconseja la experiencia del cambio sanitario acometido por el Reino Unido y Suecia, y sin perder de vista sus tropiezos, la reforma sanitaria en Espa?a se debe plantear, a mi juicio, sobre las siguientes claves: a) separaci¨®n entre financiaci¨®n de la sanidad, que seguir¨ªa siendo p¨²blica, y prestaci¨®n de los servicios, que podr¨ªa ser p¨²blica o privada; b) autonom¨ªa de los centros y competencia regulada entre ellos, y c) libertad de elecci¨®n de los ciudadanos.

Todas ¨¦stas medidas est¨¢n vinculadas entre s¨ª. La competencia s¨®lo se puede establecer entre centros aut¨®nomos y s¨®lo ser¨¢ efectiva si los ciudadanos pueden elegir y el centro elegido se beneficia de esa elecci¨®n del ciudadano, porque el mecanismo de financiaci¨®n la tiene en cuenta. Por consiguiente, la autonom¨ªa de los centros y la libertad de elecci¨®n, con un sistema de financiaci¨®n en que el dinero sigue al paciente, son las aut¨¦nticas claves del proceso de reforma.

Hay que promover por ello una fuerte descentralizaci¨®n de los servicios asistenciales p¨²blicos, tanto en atenci¨®n primaria (centros de salud) como especializada (hospitales), para dotarlos de la necesaria autonom¨ªa, y que sobre esa base puedan desarrollar la competencia posible en este campo. La autonom¨ªa de los centros tiene que ir acompa?ada, obviamente, de una mayor participaci¨®n de los profesionales en la gesti¨®n y de los est¨ªmulos necesarios para que los propios profesionales participen, tambi¨¦n, en los beneficios que se obtengan de la mayor preferencia de los usuarios y de, las mejoras en la productividad.

Con este cambio estructural propuesto se alcanzan varios objetivos. Se pone un techo al gasto, las necesidades sociales, expresadas por los ciudadanos, orientan el uso de los recursos y no al rev¨¦s, como sucede actual mente; se generan incentivos para responder de forma r¨¢pida a las demandas de atenci¨®n, adem¨¢s de prestar m¨¢s cuidado al trato personalizado, y, final mente, cada uno de los niveles del sistema se especializa en una funci¨®n concreta, estudiar necesidades, evaluar su satisfacci¨®n y regular la actividad, en un caso, y gestionar servicios, en el otro.

Si bien cada pa¨ªs tiene sus peculiaridades de partida, y, por tanto, respuestas espec¨ªficas para solucionar los. temas sanitarios, a grandes rasgos, todos los sistemas de salud tienden a converger en el modelo sanitario que se propone, lo que no deja de ser un fen¨®meno notable y una garant¨ªa de que el camino no debe ser precisamente equivocado.

En Espa?a, en unas comunidades aut¨®nomas m¨¢s que en otras, se han dado ya algunos pasos en la direcci¨®n que se propone, pero todos ellos, aunque meritorios, no son suficientes. En Catalu?a, en Andaluc¨ªa, en el Pa¨ªs Vasco y en Galicia tenemos ya, m¨¢s o menos separadas, las funciones de financiaci¨®n y prestaci¨®n de servicios. Unos y otros estamos creando fundaciones, consorcios, empresas p¨²blicas, agencias de evaluaci¨®n, etc¨¦tera, buscando un marco m¨¢s apropiado a la naturaleza de los servicios sanitarios, tan poco burocr¨¢ticos en su esencia, y preparando el salto cualitativo a que me he referido. La experiencia nos confirma en la idea de que ¨¦se es el camino a seguir, pero es necesario que ese proceso se haga desde in marco legal b¨¢sico que lo faclite y que lo impulse. Ese es el gran reto de la pol¨ªtica sanitaria del Estado en Espa?a; tiene que ser el objetivo de la nueva Ley General de Sanidad que nuestro pa¨ªs necesita.

Una ¨²ltima palabra sobre el m¨¦todo: la reforma, como todas, tiene que ser gradual y consensuada con los profesionales que a tienen que aplicar; deber¨¢ estar inspirada, en definitiva, en el racionalismo cr¨ªtico. S¨®lo as¨ª se ver¨¢ acompa?ada por el ¨¦xito.