Pasi¨®n por la ciencia sanitaria

La pauta rigurosa de un presupuesto realista, cerrado y de crecimiento anual no superior al del PIB nominal resume la nueva forma de financiaci¨®n de la sanidad p¨²blica acordada hace algunas semanas en el Consejo de Pol¨ªtica Fiscal y Financiera. Un procedimiento elemental de administraci¨®n que compromete al Sistema Nacional de Salud con la realidad. En lo sucesivo, el sistema no podr¨¢ refugiarse en el d¨¦ficit sistem¨¢tico, que en los ¨²ltimos, seis a?os, de 1989 a 1993, sum¨® m¨¢s de 850.000 millones de pesetas de deudas reconocidas, ni mantener el gasto a galope, con un aumento en el mismo per¨ªodo del 31,6%, m¨¢s de 20 puntos por encima del incremento del PIB, que fue el 11,5% (gasto y PIB a precios constantes: 1,6 billones de pesetas en 1989 y 2,16 billones en 1993, gasto real del Insalud estatal; 40,16 y 44,77 billones el PIB respectivo a cada a?o). Tan se?alada ventaja del gasto sugiere que la sanidad ha restado a otros servicios p¨²blicos (educaci¨®n, vivienda, infraestructura, atenciones sociales, etc¨¦tera) no pocos recursos productivos. Es muy probable que la progresi¨®n del gasto sanitario -gasto consuntivo, en su mayor parte- haya recortado en cierta medida el desarrollo socioecon¨®mico del pa¨ªs.El dinero del Sistema Nacional de Salud (3,22 billones de pesetas para 1995) crecer¨¢, por tanto, mucho menos en el porvenir que lo hizo en el pasado, y sin el alivio de los a?adidos al presupuesto, entonces habituales. El Sistema dispondr¨¢ proporcionalmente de menores recursos frente a una mayor demanda siempre creciente, impulsada por un conjunto de poderosas circunstancias conocidas: fecundidad de la innovaci¨®n teconol¨®gica, envejecimiento de la poblaci¨®n, mejora, del nivel de renta, aumento de las expectativas de los ciudadanos, cambios epidemiol¨®gicos, precio cero en el momento del consumo, etc¨¦tera. Por si esto fuera poco, el proyecto de cat¨¢logo de prestaciones del sistema, en lugar de estrechar con equidad la pr¨®diga oferta actual generadora de d¨¦ficit, la amplia y la extiende al campo, de la prevenci¨®n, que, contrariamente a una generalizada creencia, siempre aviva el gasto sanitario. El Sistema, adem¨¢s, desecha cualquier aumento en la participaci¨®n del usuario capaz de estimular la conciencia de coste y aportar fondos.

As¨ª pues, a partir de 1995 (o 1996 para las comunidades aut¨®nomas con la sanidad trasferida, que recibir¨¢n dinero extra en los pagos aplazados de esas deudas autom¨¢ticas originadas por las desviaciones del Insalud), el Sistema Nacional de Salud deber¨¢ responder a m¨¢s prestaciones, a m¨¢s necesidades asistenciales y a precios m¨¢s altos (la inflaci¨®n espec¨ªfica sanitaria es mayor que la general, compensada en el presupuesto) con menos recursos relativos y de menor crecimiento, sin el alivio del d¨¦ficit y sin fuentes adicionales de financiaci¨®n, salvo en la prestaci¨®n farmac¨¦utica. Y todo eso en el clima estricto de la guerra al d¨¦ficit declarada por el Gobierno.

Para corregir tan graves desequilibrios, las autoridades san?tarias conf¨ªan en la gesti¨®n eficiente como ¨²nico remedio. Rechazan los dem¨¢s. La ministra de Sanidad y Consumo, en comparecencia ante la Comisi¨®n de Sanidad del Congreso de los Diputados celebrada el 20 de septiembre pasado, explic¨® que, frente a la situaci¨®n de "satisfacer una demanda asistencial creciente en cantidad y muy exigente en calidad con unos recursos que por definici¨®n son limitados y que, adem¨¢s, est¨¢n soportando los efectos de la crisis econ¨®mica, las soluciones no pasan por reducir la oferta sanitaria..." sino que "los esfuerzos deben centrarse en conseguir una utilizaci¨®n adecuada de los recursos disponibles". Y el primer partido de la oposici¨®n tambi¨¦n funda en la eficiencia su proyecto sanitario de generosa "asistencia ?limitada" (I Conferencia Nacional de Sanidad del PP). Asombrosa, esta apasionada y compartida confianza en la eficiencia, condici¨®n, sin duda, imprescindible en la gesti¨®n de los recursos sanitarios, e incluso un imperativo ¨¦tico; pero, cuyo alcance real, expresado en ahorro posible, es corto. El economista americano Victor R. Fuchs afirm¨® hace a?os con datos consistentes que a idea de que es factible una gran reducci¨®n en los costes por medio de mejoras de la eficiencia es err¨®nea". Y un pormenorizado estudio acerca de los potenciales ahorros en el sistema americano publicado en la pasada primavera (W. B. Schwartz and D. N. Mendelson, Healhs affairs, spring 1994) concluye que "la eliminaci¨®n de todas las ineficiencias, objetivo ut¨®pico, solamente atenuar¨ªa el aumento de los costes en un punto y medio: el incremento anual, estimado para 1994/2000 descender¨ªa del 6,5% al 5%". Moderadas y, aun as¨ª, en gran parte ilusorias- las rebajas posibles en el sistema americano, acusado de derrochador e ineficiente, ?cabe pensar que en la sanidad p¨²blica espa?ola bastar¨¢ una mayor eficiencia en la gesti¨®n para, en el futuro, ajustar al crecimiento del PIB el del gasto san?tario, que en los ¨²ltimos seis a?os super¨® a aqu¨¦l en m¨¢s de 20 puntos, y, a la vez, no dejar de atender aprecio cero en todo momento a todos los espa?oles en todas sus necesidades asistenciales, en explosivo aumento, y, a partir de ahora, tambi¨¦n las preventivas?

"Nosotros creemos que s¨ª", respondi¨® un alto cargo del Ministerio de Sanidad y Consumo en una reciente reuni¨®n de sanitarios. Y como fundamento de su fe, cit¨® dos, a su juicio, ¨¦xitos de la gesti¨®n: la escasa desviaci¨®n porcentual del presupuesto del Insalud en 1994 y la reducci¨®n del gasto farmac¨¦utico. Mal argumento, porque la ineficiencia, aun siendo notoria" es limitada (?un 10%, un 15%, quiz¨¢ un 20% del gasto?) y los ¨¦xitos le hoy en recortar la indican que ma?ana habr¨¢ menos. posibilidades de ahorro. No hay base racional para creer que la gesti¨®n puede resolver el dif¨ªcil futuro del Sistema. Es pura f¨¦. (Por otra parte, en los ejemplos puestos la eficiencia de la gesti¨®n parece poca: el control del presupuesto del Insalud fue muy beneficiado por la congelaci¨®n general de sueldos y plantillas de los funcionarios, y la contenci¨®n del gasto en medicamentos se debe mucho menos a las contadas medidas de freno, en las que extra?amente se han omitido las de mayor eficacia probada -precios de referencia, presupuesto indicativo, presupuesto global, fomento de los f¨¢rmacos que a la imprevista rebaja del 3% del IVA f¨¢rmac¨¦utico y a los descuentos exigidos a la industria, 3% y a las farmacias, 2%, cuyos efectos llamativos e inmediatos, aunque muy poco duraderos, sirven de artificial escaparate a la gesti¨®n).

Seguramente, la verdadera raz¨®n de esta fe entusiasta en la eficiencia es pol¨ªtica. Los resultados de la gesti¨®n no pueden ser resolutivos, pero bien aderezados permiten silenciar -ya lo han hecho- el debate sanitario en la sociedad y demorar sine die las decisiones impopulares indispensables para consolidar financieramente el Sistema y adaptarlo a la Espa?a moderna. La gesti¨®n se utiliza para salvar el momento, como parapeto de la ideolog¨ªa y del temor pol¨ªtico frente al mundo real. Pero esta f¨¢cil manera de esconderse en el tiempo no podr¨¢ evitar que la nueva forma de financiaci¨®n revele la insuficiencia radical de nuestro sistema, como ha sucedido en otros semejantes. En Europa, la disciplina presupuestaria impuesta por el Tratado de Maastricht ya oblig¨® a recortar el gasto sanitario con reducci¨®n de prestaciones de hecho (Alemania, Finlandia, Italia, Suecia) o formalmente (Irlanda, Islandia) y aumento de la participaci¨®n del enfermo en los costes.

"Si no existiera la realidad, yo estar¨ªa muy bien", se lamenta a su m¨¦dico un personaje neur¨®tico de un relato de Maurois. En la asistencia sanitaria existe la realidad de los recursos escasos que hace imposible sostener una causa de permanente endeudamiento p¨²blico, aunque sea una bella causa. No hay m¨¢s remedio que, sin menoscabo de la equidad, elegir entre "todas las prestaciones para algunos" o "algunas prestaciones para todos" (Cooper, 1994). Ahora, la reposici¨®n del presupuesto cierto debe introducir el sentido de lo posible en el Sistema Nacional de Salud, tan maltratado desde su principio por la ignorancia y por las ilusiones pol¨ªticas.

Enrique Costas Lombard¨ªaes economista.