El misterio de la conciencia enmudecida

Puede ocurrir por un golpe, una hipoglucemia, una meningitis grave... El afectado pierde la conciencia y entra en coma Como si entrara en un t¨²nel del que tal vez tarde horas en salir, o tal vez meses, o tal vez no lo consiga. A menudo los m¨¦dicos no pueden ayudarle, y entonces, simplemente, esperan. Aunque no sepan qu¨¦ pasa durante la traves¨ªa, ?esperan sabiendo al menos c¨®mo ser¨¢ la salida y si la habr¨¢? En bastantes casos s¨ª,, aunque ¨¦ste es un campo de probabilidades en el que la certeza siempre es ex¨®tica. En los ¨²ltimos a?os se han desarrollado t¨¦cnicas eficaces para averiguar c¨®mo est¨¢ el cerebro por dentro y estudiar su evoluci¨®n en el tiempo.M¨¢s de cien mil millones de neuronas charlan continuamente en el. cerebro. Quiz¨¢ algunas se digan cosas como "hay que ser conscientes del mensaje que traigo, p¨¢saselo a las colegas de conciencia", pero nadie lo sabe; entre otros motivos porque no se ha identificado nunca un departamento cerebral de la conciencia. Se asume que el almacenamiento de sus contenidos y su manifestaci¨®n corren a cargo de los hemisferios cerebrales, y no? hay duda de que en el coma fallan los intercambios nerviosos imprescindibles para estos procesos.

Para los expertos es dif¨ªcil ser m¨¢s precisos. "Sabemos que no hay dos comas iguales. Cl¨ªnicamente, el coma es un caj¨®n de sastre donde caben muchas cosas, con el denominador com¨²n de la ausencia o escasez de respuesta a est¨ªmulos", dice Manolo Rodr¨ªguez, neurofisi¨®logo de la Universidad de La Laguna. Y es que "muchas veces, cuando el paciente entra en coma, su cerebro es una especie de caja oscura y ya no podemos saber m¨¢s", indica Juan Casado, jefe de cuidados intensivos del hospital del. Ni?o Jes¨²s, en Madrid.

Lo que es seguro es que para que la conciencia enmudezca tiene que darse al menos uno de estos dos supuestos: o las sustancias qu¨ªmicas usadas como palabras (neurotransmisores) est¨¢n alteradas o hay lesi¨®n de las propias c¨¦lulas. El historial del enfermo es a veces de gran ayuda para el diagn¨®stico: "S¨ª un ni?o con trastornos renales entra en coma, pensamos que le ha subido la urea [que interfiere con los neurotransmisores]; se le trata, y en poco tiempo el cuadro revierte. Lo mismo pasa con la glucosa en caso de un diab¨¦tico", dice Casado.

Pero si la causa del coma ha sido un traumatismo craneoencef¨¢lico -lo m¨¢s frecuente- o un paro cardiaco, ya no es tan f¨¢cil deducir qu¨¦ pasa, actuar en consecuencia, y adem¨¢s hacerlo r¨¢pidamente, porque, seg¨²n Casado, "el futuro puede jugarse en unos minutos". ?C¨®mo obtener informaci¨®n del interior, que es clave para el tratamiento, y adem¨¢s, sobre todo, la relativa al da?o neuronal, para el pron¨®stico? Las t¨¦cnicas de exploraci¨®n recientes evitan en algunos casos "que tengamos que esperar d¨ªas, semanas o meses para saber el desenlace del coma".

"Llevamos a?os intentando mirar dentro del cerebro. Hasta hace poco s¨®lo pod¨ªamos saber el da?o haciendo una foto fija, por ejemplo, con el esc¨¢ner. Esto ayuda, pero necesitamos t¨¦cnicas funcionales para ver la evoluci¨®n del paciente, aplicar el tratamiento correcto y hacer el pron¨®stico. El electroencefalograma da informaci¨®n de: funci¨®n, pero s¨®lo de la parte m¨¢s externa del cerebro; con las nuevas t¨¦cnicas empieza a ser posible monitorizar el funcionamiento de las distintas ¨¢reas de un cerebro en coma", se?ala este experto.

En su unidad son pioneros en aplicar a estos pacientes los potenciales evocados: una m¨¢quina a la cabecera del enfermo le aplica un est¨ªmulo visual o sonoro cientos de veces y un electrodo recoge la respuesta de las neuronas en el ¨¢rea correspondiente. "Con esto no sabremos si ve u oye, pero s¨ª c¨®mo est¨¢ el cable. Y si funciona bien, trabajaremos con ganas porque sabemos que, muy probablemente, cuando despierte lo har¨¢ bien o si tendr¨¢ secuelas", explica Casado.

Otra t¨¦cnica reciente, a¨²n poco difundida en Espa?a, es el doppler transcraneal, que mide la presi¨®n dentro del cr¨¢neo de forma constante y no invasiva con ultrasonidos. Como explica el experto en esta t¨¦cnica Carlos Jim¨¦nez, de la cl¨ªnica Puerta de Hierro, de Madrid, tratando a tiempo una presi¨®n elevada se puede prevenir la muerte neuronal por falta de ox¨ªgeno, t¨ªpica tras, un traumatismo (el cerebro se hincha por el golpe, presiona contra el cr¨¢neo e impide la llegada de sangre). "La anoxia produce da?os irreversibles en s¨®lo unos minutos, por eso esta causa de coma parece la m¨¢s dif¨ªcil de tratar".

Hay otras t¨¦cnicas en desarrollo para saber, por ejemplo, el consumo de ox¨ªgeno de las neuronas sin tener que mover al enfermo. Pero lo que seguir¨¢ siendo un misterio es qu¨¦ ocurre durante muchos comas prolongados que despu¨¦s apenas dejan secuelas. "En esos casos no hab¨ªa zonas da?adas o, si las hab¨ªa, otras ¨¢reas han podido suplirlas por el fen¨®meno a¨²n no bien conocido de la plasticidad cerebral", indica Jim¨¦nez. Y si no hab¨ªa da?o, ?por qu¨¦ el coma?

"Es una inc¨®gnita", responde Casado. Su unidad ha editado un folleto que aconseja: "Hablen y acaricien a su hijo, est¨¦ en coma o consciente, grave o en mejor¨ªa", aunque la efectividad de estas medidas no pueda asegurarse; otra inc¨®gnita m¨¢s. "No hay datos para pensar que estos enfermos sienten que se recuperan antes si se les habla, pero... Adem¨¢s, las caricias son para quien las recibe y para quien las da".

Los criterios m¨¦dicos para certificar la muerte de un paciente han sido discutidos durante a?os, especialmente desde que fue posible mantener con m¨¢quinas funciones vitales como la respiraci¨®n. Hoy est¨¢ claro que cuando el cerebro est¨¢ destruido (corteza y tallo cerebral) el paciente ha muerto, aunque su coraz¨®n pueda seguir latiendo al menos durante unos d¨ªas si se mantiene la respiraci¨®n artificial.

Sin embargo, decidir c¨®mo debe establecerse la muerte cerebral no es tan sencillo. La legislaci¨®n var¨ªa en cada pa¨ªs. En Espa?a manda sobre esto la Ley sobre Trasplantes de ¨®rganos de 1979, desarrollada poco despu¨¦s en un decreto. Se exige que, primero, un examen cl¨ªnico determine la ausencia total de respuesta a est¨ªmulos y de actos reflejos como la respiraci¨®n (lo que implica muerte del tallo cerebral), y despu¨¦s de que dos electroencefalogramas hechos con seis horas de diferencia (en adultos) demuestren inactividad de la corteza.

El enfermo no puede estar en condiciones de hipotermia (tener una temperatura inferior a 32,2 grados cent¨ªgrados) ni bajo el efecto de depresores del sistema nervioso central (el electroencefalograma estar¨ªa plano aunque no hubiera muerte).

Algunos expertos, incluido el redactor de esta ley, Carlos Romero Casabona, consideran, no obstante, que "habr¨ªa que actualizar la normativa" espa?ola para aceptar el diagn¨®stico de muerte cerebral mediante pruebas recientes, igual de fiables que el electro, pero mucho m¨¢s r¨¢pidas. "Midiendo el flujo sangu¨ªneo en el cerebro con el doppler transcraneal, por ejemplo, es posible hacer un diagn¨®stico en 20 minutos", afirma Fernando Frutos, de la UVI del Hospital Universitario de Canarias.

Frutos, que comparte opini¨®n con Manuel Serrano, de la Organizaci¨®n Nacional de Trasplantes, cree que "si se aceptara esta prueba ser¨ªa muy bueno para los casos de donaci¨®n de ¨®rganos. Agilizar¨ªa todo el proceso". Casabona resalta, no obstante, que ninguna de estas t¨¦cnicas ha sido a¨²n dada por v¨¢lida en otros pa¨ªses.