La ruptura del aseguramiento ¨²nico, un paso definitivo

Oculta en la reforma del IRPF, se introduce una medida destinada a desmantelar el aseguramiento sanitario p¨²blico. Este proyecto pactado por Partido Popular y CiU pretende promocionar los seguros privados, concediendo incentivos fiscales a las empresas que concierten seguros colectivos para sus empleados. ?stos desgravar¨ªan el 36% de la aportaci¨®n empresarial, no ser¨ªan imputables al trabajador como rendimiento en especie y se suprimir¨ªa el 6% de IVA que grava a cualquier seguro privado.Las aseguradoras intentan desde hace tiempo entrar en el negocio sanitario p¨²blico, buscando que se les transfiera la gesti¨®n de los servicios de acuerdo al modelo de la Mutualidad de Funcionarios del Estado (Muface). Ante las dificultades pol¨ªticas de esta medida, han optado por la v¨ªa provisional de complementar la oferta sanitaria p¨²blica mediante seguros colectivos de empresa.

El desarrollo de esta medida supondr¨ªa acabar uno de los pilares fundamentales de nuestro sistema nacional de salud (universalizaci¨®n de la asistencia, solidaridad social y progresividad financiera) que garantizan una asistencia equitativa para todos los espa?oles. Este sistema ha permitido la redistribuci¨®n de la riqueza, aminorar niveles de desigualdad social bases de nuestro estado de bienestar.

Queda por fin patente, pese a los desmentidos oficiales, que existe una clara voluntad pol¨ªtica de incluir a la sanidad en la privatizaci¨®n de los servicios p¨²blicos. Aunque esta estrategia no es exclusiva de nuestro pa¨ªs (que sigue la senda iniciada y abandonada por el Reino Unido por sus negativos resultados, o por Portugal por su fracaso), s¨ª lo es la falta de transparencia con la que se intenta evitar los costes electorales asociados. Fragmentar el aseguramiento fue un paso que no se atrevi¨® a dar la subcomisi¨®n parlamentaria para la Reforma del Sistema Sanitario, que se pronunci¨® por un modelo de aseguramiento universal y ¨²nico. Sin embargo, a ¨²ltima hora se incluy¨® una propuesta de CiU que daba cierto papel a las aseguradoras, que permite ahora introducir las propuestas.

Se pretenden conseguir dos grandes objetivos, el primero reducir el gasto sanitario p¨²blico, retrocediendo al antiguo modelo de seguros sanitarios donde cada individuo deb¨ªa costearse su propia asistencia sanitaria, en funci¨®n de su capacidad de compra.

El Gobierno quiere cumplir los compromisos de Maastricht, que obligan a congelar la presi¨®n fiscal a los niveles de 1993, a expensas de limitar la asistencia a los m¨¢s necesitados. El escaso incremento real del presupuesto sanitario de este a?o, del 6% nominal pero en realidad un escaso 2% real, ya que se hace sobre lo presupuestado no sobre lo gastado, sin contar el 2% de inflaci¨®n y la desviaci¨®n al alza del 10% del gasto farmac¨¦utico, ilustra esta afirmaci¨®n. Cualificados representantes de las aseguradoras proclamaron recientemente que "no es posible incrementar el gasto sanitario en t¨¦rminos reales y que se cubra a todos los ciudadanos de todas sus dolencias", es decir que s¨®lo aqu¨¦llos que puedan pagar un seguro privado podr¨¢n tener acceso a todas las prestaciones sanitarias.

El segundo objetivo ser¨ªa sacar de la crisis a las aseguradoras mediante subvenciones p¨²blicas. La crisis de las mismas es la consecuencia de la universalizaci¨®n del sistema sanitario p¨²blico y de la mejora experimentada en la asistencia (especialmente por la atenci¨®n primaria), que ha provocado que numerosos contingentes de poblaci¨®n cancelaran sus p¨®lizas privadas (el 10% de los mutualistas y el 5,5% de los contratantes de seguros libres en Catalu?a entre 1990 y 1993), otro factor de esta crisis lo constituye la mala gesti¨®n empresarial de las mismas y su elevada burocratizaci¨®n que determinan unos costes superiores a los p¨²blicos (60.000 frente a 57.000 pesetas de promedio de costes unitarios), a pesar de las pr¨¢cticas de ahorro como no incluir farmacia, di¨¢lisis, enfermedades cardiacas, sida, mongolismos, diabetes, tener m¨¢s de 65 a?os o ser mujer en edad f¨¦rtil. Los costes administrativos de estas empresas superan el 20% frente al 4% de la sanidad p¨²blica.

Las aseguradoras limitan la libre elecci¨®n a listas cerradas que no es posible cambiar en un a?o y sobreviven gracias a las subvenciones p¨²blicas (la Mutualidad de Funcionarios del Estado, Muface, que da cobertura asistencial al 65% de este colectivo, asigna el 87% de sus contratos a aseguradoras privadas). Los discutidos cambios introducidos en nuestro ordenamiento sanitario, como la separaci¨®n financiaci¨®n de la provisi¨®n, el cat¨¢logo b¨¢sico, las fundaciones sanitarias, el desarrollo de un mercado sanitario, etc¨¦tera, est¨¢n destinadas a crear las condiciones necesarias para el desarrollo de los seguros privados, limitando la oferta sanitaria p¨²blica. Los sistemas sanitarios basados en el aseguramiento m¨²ltiple, padecen una serie de problemas que limitan la equidad y su eficiencia, al rechazar pacientes por motivos econ¨®micos, padecer fuertes desequilibrios regionales (los servicios se concentran en las ¨¢reas m¨¢s desarrolladas), restringir la libertad de prescripci¨®n profesional, sustituir los criterios de calidad asistencial por los de rentabilidad econ¨®mica, o tener serias dificultades con sus sistemas de informaci¨®n, ya que la competencia obliga a ocultar la informaci¨®n relevante para no proporcionar bazas a los competidores.

Los pa¨ªses con aseguramiento privado tienen mayor nivel de gasto sanitario, seg¨²n datos de la OCDE de 1996 la media de gasto sanitario en porcentaje de PIB de Alemania, Francia y Estados Unidos, con sistemas basados en seguros sanitarios fue del 11,87%, mientras que en Italia, Espa?a y Reino Unido, con modelos basados en el sistema p¨²blico, fue del 7,1%, o sea 4,6 puntos de porcentaje de PIB por debajo de los anteriores. En segundo lugar, los sistemas basados en seguros privados tienen mayores gastos burocr¨¢ticos, ya que seg¨²n datos de la misma OCDE de 1993, Alemania, Francia y Estados Unidos ten¨ªan una media del 17% del gasto sanitario destinado a actividades burocr¨¢ticas, mientras que Suecia, Reino Unido y Espa?a ten¨ªan el 4,6%. Las aseguradoras, adem¨¢s, forman grupos de presi¨®n que imponen sus estrategias a los Gobiernos: as¨ª, la enorme presi¨®n que ejercieron las aseguradoras norteamericanas sobre el Gobierno Clinton ha frustrado nuevamente el intento de extender la asistencia sanitaria a toda la poblaci¨®n, dejando fuera a 40 millones de ciudadanos norteamericanos.

En resumen, el aseguramiento sanitario privado es incompatible con pol¨ªticas de salud basadas en la igualdad y la calidad asistencial, dada la colisi¨®n de intereses que se produce entre los protagonistas de los procesos asistenciales: a saber, la administraci¨®n sanitaria, que pretende reducir gasto p¨²blico a costa de asistencia; los centros asistenciales, que en un marco empresarial estar¨ªan obligados a realizar selecci¨®n de pacientes y limitar sus ofertas a las m¨¢s rentables econ¨®micamente; los profesionales sanitarios, que perder¨ªan autonom¨ªa y libertad de asignaci¨®n; los pacientes y usuarios, que por carecer de informaci¨®n suficiente no podr¨¢n elegir entre varias ofertas; y la poblaci¨®n en general, que perder¨ªa las actividades de promoci¨®n y prevenci¨®n de salud sin inter¨¦s comercial.

Detr¨¢s de la ruptura del aseguramiento sanitario est¨¢n los intereses del Gobierno de cumplir con los criterios de d¨¦ficit p¨²blico e impuestos a costa de reducir prestaciones, y de CiU como representante de las aseguradoras catalanas, que busca facilitar su expansi¨®n, dado que por su desarrollo son las m¨¢s preparadas para expandirse al resto de las comunidades aut¨®nomas.

La generalizaci¨®n de los seguros colectivos de empresa, complementarios de la oferta de la Seguridad Social, tendr¨ªa enormes consecuencias sanitarias, ya que supondr¨ªan el fin de la concepci¨®n solidaria y equitativa que ha caracterizado hasta ahora a nuestro sistema sanitario; discriminar¨ªa a los colectivos con contrato de trabajo como jubilados, pensionistas por enfermedad, amas de casa, j¨®venes desempleados, trabajadores agrarios y aut¨®nomos, que representan un importante contingente social, que podr¨ªa ser el 40% de la poblaci¨®n, y pondr¨ªa a medio plazo en situaci¨®n de quiebra a la sanidad p¨²blica, dado que la disminuci¨®n de ingresos fiscales del Estado se unir¨ªa el que ¨¦ste deber¨ªa hacerse cargo de las demandas sanitarias de los sectores que m¨¢s gastan por necesidades objetivas de asistencia (enfermeros cr¨®nicos, discapacitados o ancianos), no cubiertos por las aseguradoras privadas. Habr¨ªa que recordar que el 5% de la poblaci¨®n consume m¨¢s del 50% de los recursos sanitarios, mientras que los sectores con acceso a estos seguros no consumen ni el 5% del gasto.