Justicia m¨¦dica

En la d¨¦cada de los setenta del presente siglo, la ?tica M¨¦dica se puso de largo, primero en Estados Unidos y despu¨¦s en Europa. Hab¨ªa nacido en Occidente antes de Cristo, con el c¨¦lebre juramento de Hip¨®crates, pero el tiempo la transform¨® hasta convertirla en un complejo saber, apenas semejante ya al de los or¨ªgenes. El inusitado progreso tecnol¨®gico de la segunda mitad de este siglo hab¨ªa aumentado prodigiosamente el poder m¨¦dico, tanto de sanar como de cambiar la vida personal y compatida; por eso se hac¨ªa necesaria una nueva ¨¦tica, tanto en el caso de la medicina como en el de la enfermer¨ªa. El marco ¨²ltimo de una ¨¦tica semejante vendr¨ªa dibujado al hilo del tiempo por cuatro principios, apuntados de forma incipiente en el llamado Informe Belmont (1978): el principio de No-Maleficencia proh¨ªbe los tratamientos contraindicados; el de Beneficiencia exige hacer el bien al paciente; el de Autonom¨ªa, tener en cuenta su voluntad a la hora de tomar decisiones dr¨¢sticas, y, por ¨²ltimo, el principio de Justicia exige una distribuci¨®n justa de los recursos en la procura del bien "salud".

A lo largo de un par de d¨¦cadas ha ido discurriendo la Bio¨¦tica sobre el significado y el peso de cada uno de estos principios para lograr una buena pr¨¢ctica asistencial e investigadora. Temas tan centrales para la vida humana como el consentimiento informado, las directrices anticipadas o la confidencialidad han ido viendo la luz, pero parece que en nuestros d¨ªas sean las cuestiones referentes al principio de justicia las que reclaman una especial atenci¨®n, porque se encuentra en una situaci¨®n de "alto riesgo" en distintos pa¨ªses, y muy especialmente en el nuestro.

Las acusaciones de ineficiencia y despilfarro de que est¨¢ siendo objeto el sistema de sanidad p¨²blica reclaman, sin duda, reformas que apuesten por una mayor eficiencia en la gesti¨®n de los recursos, pero conviene aplicar bien este discurso de la eficiencia y no acabar tirando al ni?o con el agua de la ba?era.

En realidad, la gesti¨®n sanitaria s¨®lo ser¨¢ verdaderamente eficiente si se encuadra dentro de un marco de justicia social que se comprometa a cumplir al menos dos requisitos: cubrir unos m¨ªnimos universales de justicia sanitaria a los que no pueden renunciar un Estado social y una sociedad que se pretenda justa, y percatarse de que para satisfacerlos no bastan las reformas del sistema sanitario en sentido estricto, no bastan las medidas econ¨®mico-pol¨ªticas, sino que es tambi¨¦n necesario que la sociedad en su conjunto apueste por nuevas formas de vida. De igual modo que la educaci¨®n es asunto de la sociedad toda, de igual modo que puede hablarse de una "educaci¨®n formal" transmitida a trav¨¦s de la Escuela y de una "educaci¨®n informal", propiciada por la familia, los medios de comunicaci¨®n y el entorno social, tambi¨¦n la sanidad es cuesti¨®n de la sociedad en su conjunto. Por eso el discurso de la eficiencia, verdaderamente ineludible en sanidad, debe cobrar todo su sentido en un marco de justicia que reclama la satisfacci¨®n de unos m¨ªnimos irrenunciables y la transformaci¨®n de la vida social.

En efecto, recordemos c¨®mo fue el nacimiento de los Estados sociales, en forma de Estados del bienestar, el que trajo de la mano la convicci¨®n de que la asistencia sanitaria es un asunto de justicia social, un asunto p¨²blico, y no una cuesti¨®n privada. Razones diversas abonaron una convicci¨®n semejante, desde las puramente economicistas hasta el reconocimiento de dos hechos morales: la salud es un bien tan b¨¢sico que la atenci¨®n sanitaria no puede quedar al juego del mercado, y a mayor abundamiento, la financiaci¨®n privada de la sanidad aumenta las desigualdades injustas. La atenci¨®n sanitaria se reconoce como un derecho humano al menos desde 1948, y el Estado social de derecho se juega su legitimidad, entre otras cosas, en procurar atenci¨®n sanitaria a todos sus miembros. Habida cuenta de que la mayor parte de pa¨ªses de la Uni¨®n Europea han tomado la forma pol¨ªtica del Estado social, la universalidad de la atenci¨®n sanitaria debe ser una de las exigencias en su concepci¨®n de la justicia m¨¦dica.

Una exigencia semejante resultar¨ªa imposible de satisfacer sin duda si conservamos la c¨¦lebre definici¨®n de salud que dio la Organizaci¨®n Mundial de la Salud en 1947, seg¨²n la cual, la salud es "un estado de perfecto bienestar f¨ªsico, mental y social, y no s¨®lo la ausencia de afecciones o enfermedades". Pero s¨ª pueden satisfacerse de un modo razonable las necesidades de salud, si la entendemos, con el Hastings Center (1996) como "la experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y de la mente, caracterizada por una aceptable ausencia de condiciones patol¨®gicas y, consecuentemente, por la capacidad de la persona para perseguir sus metas vitales y para funcionar en su contexto social y laboral habitual". Procurar esta "aceptable ausencia de condiciones patol¨®gicas" en todos sus miembros es obligaci¨®n de justicia en un Estado social, y por eso importa fijar el "m¨ªnimo decente" o "m¨ªnimo razonable" de salud que est¨¢ obligado a cubrir. Pero importa tambi¨¦n saber c¨®mo debe cubrirlo, y en este punto es en el que el principio de justicia m¨¦dica se encuentra en situaci¨®n de alto riesgo.

Ante los problemas de financiaci¨®n que aquejan a la sanidad p¨²blica, sectores neoliberales proponen reformas que hunden sus ra¨ªces en un "n¨²cleo duro": proponen sustituir la expresi¨®n "Estado del bienestar" por "sistema del bienestar", para indicar que el Estado no es el ¨²nico que debe procurar el bienestar a la ciudadan¨ªa, sino que "agentes del bienestar" son tambi¨¦n las familias, las empresas y las organizaciones c¨ªvicas. La sociedad civil -se recuerda- es tambi¨¦n responsable de esos bienes que tradicionalmente forman parte del "bienestar", como es el caso de la atenci¨®n sanitaria, y por eso importa que asuma su protagonismo.

Ciertamente, que los agentes de la salud, al menos en nuestro pa¨ªs, han sido sobre todo las familias, y casi exclusivamenten las mujeres, ayudadas por los profesionales de la sanidad y por las infraestructuras p¨²blicas, es una obviedad. Que los fondos con los que se ha financiado la gesti¨®n de la salud proceden de la ciudadan¨ªa, es la segunda obviedad. ?Qu¨¦ significa ahora este recuerdo de que la salud de la poblaci¨®n no es cosa s¨®lo del Estado, sino tambi¨¦n de la sociedad civil? Dos cosas puede significar al menos, una de ellas inadmisible; la otra, indispensable.

En efecto, entienden algunos sectores sociales, en primer lugar, que el Estado debe recabar impuestos, y los gobiernos deben nombrar a los gestores, contratar a las empresas que han de gestionar los recursos y pedir el concurso solidario y afectivo de las familias y las organizaciones c¨ªvicas, a las que prestan ayudas simb¨®licas. Manera ¨¦sta de entender la sociedad civil muy com¨²n en el neoliberalismo, que deja a los enfermos cr¨®nicos y poco rentables en manos de los sectores solidarios (familias, hospitales p¨²blicos y organizaciones c¨ªvicas) y se apresta a gestionar de forma eficiente desde el pacto pol¨ªtica-empresas las enfermedades m¨¢s rentables.

En segundo lugar, entienden otros sectores que ciertamente el sistema sanitario es una cuesti¨®n no s¨®lo pol¨ªtica, sino de la sociedad en conjunto, pero que esto significa exigir al poder pol¨ªtico que introduzca el discurso de la eficiencia y la equidad en la gesti¨®n de la salud mediante sistemas mixtos que ni desmantelen la ya existente red p¨²blica, ni eludan la atenci¨®n a las enfermedades que no son rentables, e invitar a la sociedad a asumir unas formas de vida inteligentes, que pueden tomar como hilo conductor las cuatro metas que el Hastings Center propon¨ªa en 1996 como metas de la medicina: prevenir la enfermedad y promover y mantener la salud, aliviar el dolor y el sufirmiento causados por la enfermedad, curar a quienes pueden serlo y cuidar a quienes no pueden ser curados y, por ¨²ltimo, evitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz. Recordar estas cuatro metas supone apostar por la prevenci¨®n responsable m¨¢s que por la curaci¨®n, por la calidad de la vida en lugar de la cantidad, reconocer la naturalidad de la enfermedad y de la muerte, esforzarse por procurar la paz al final de la vida.

Urge la reforma, qui¨¦n lo duda, pero no cualquier reforma, sino una en profundidad que afecte a las formas de vida. Introducir el modelo de gesti¨®n empresarial en los hospitales, asumir el discurso de los contratos flexibles, los incentivos y el an¨¢lisis del coste-beneficio puede acabar desmantelando una red p¨²blica ya existente sin ofrecer calidad a cambio sin una transformaci¨®n de las formas de vida.

Adela Cortina es catedr¨¢tica de ?tica y Filosof¨ªa Pol¨ªtica de la Universidad de Valencia.