Luces y sombras en los tratamientos del sida Los c¨®cteles de f¨¢rmacos no evitan el fracaso terap¨¦utico y exigen mayor competencia del m¨¦dico

La euforia desatada por el ¨¦xito de las nuevas combinaci¨®n de f¨¢rmacos para tratar el sida ha dejado paso a un nuevo y serio desaf¨ªo: c¨®mo tratar las complicaciones y evitar el fracaso. La mortalidad de lo que antes era una enfermedad terminal ha descendido bruscamente con la introducci¨®n, hace cuatro a?os, de las combinaciones de inhibidores de la proteasa y otros f¨¢rmacos. Pero estos tratamientos no siempre funcionan -de hecho ni siquiera se sabe en qu¨¦ proporci¨®n fracasan- y tampoco est¨¢n exentos de problemas, algunos de ellos graves. Adem¨¢s, la relativa abundancia de f¨¢rmacos plantea a los medicos la dificultad de decidir cu¨¢ndo iniciar el tratamiento, qu¨¦ c¨®ctel utilizar, c¨®mo tratar las complicaciones y c¨®mo evitar las resistencias.

Muchas personas con el virus del sida (VIH), incluidas algunas que se encontraban al borde de la muerte cuando empezaron a tomar la combinaci¨®n de f¨¢rmacos en 1996, siguen vivas y llevan una vida m¨¢s o menos normal, aunque tienen que tomar una mont¨®n de pastillas varias veces al d¨ªa, con un coste que puede superar la cantidad de 1,5 millones de pesetas al a?o. Sin embargo, el optimismo exhibido por los expertos en sida en una reuni¨®n internacional sobre esta enfermedad celebrada en Vancouver en 1996 ha brillado por su ausencia en la S¨¦ptima Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, celebrada entre el 30 de enero y el 2 de febrero de este a?o. Una de las razones es que la infecci¨®n se est¨¢ extendiendo por muchos lugares del mundo. Otra es que muchos de los participantes en la reuni¨®n eran m¨¦dicos que han comprobado que las combinaciones de f¨¢rmacos no han dado tan buenos resultados como se esperaba. Nadie sabe a ciencia cierta en cu¨¢ntos enfermos tiene ¨¦xito el tratamiento: los informes var¨ªan entre el 30% y el 70%.

Uno de los principales motivos del fracaso del c¨®ctel de medicamentos es esa misteriosa habilidad que tiene el VIH para mutar y volverse resistente. Por eso, actualmente el mayor desaf¨ªo consiste en desarrollar nuevas clases de f¨¢rmacos contra el virus y nuevas formas de los que ya existen y que no crean resistencias.

Las empresas farmac¨¦uticas actualmente comercializan 14 f¨¢rmacos contra el sida. Ese peque?o arsenal constituye un indiscutible avance con respecto a la primera etapa de la epidemia. Pero la relativa abundancia de f¨¢rmacos contra el sida ha hecho que sean necesarios m¨¢s conocimientos y experiencia a la hora de recetar la ingente cantidad de combinaciones posibles. Enfrentarse a la complejidad del tratamiento del sida "es algo que no cabe esperar de un m¨¦dico que no trate con asiduidad esta enfermedad", afirma Robert T. Schooley, experto en sida de la Universidad de Colorado.

Efectos secundarios

M¨¦dicos especializados en sida afirman que muchas veces han tenido dudas sobre qu¨¦ f¨¢rmacos recetar a sus enfermos y cu¨¢ndo empezar a hacerlo. Muchos especialistas son partidarios de empezar el tratamiento pr¨¢cticamente nada m¨¢s detectar el VIH, mucho antes de que se desarrollen los s¨ªntomas del sida. Otros se inclinan por esperar un poco m¨¢s a causa de las dificultades de que el paciente siga con rigor el r¨ªgido tratamiento con f¨¢rmacos y por la creciente cantidad de efectos secundarios. La confusi¨®n puede ser mayor si se desarrolla una resistencia que haga necesario cambiar el c¨®ctel.

Los m¨¦dicos tambi¨¦n tienen que mantenerse alerta ante una telara?a cada vez m¨¢s compleja de interacciones entre f¨¢rmacos. La telara?a puede aumentar o debilitar inadvertidamente la potencia de los medicamentos tomados para otras enfermedades, fomentar el desarrollo de virus resistentes, reducir a largo plazo las probabilidades de ¨¦xito de una terapia e incluso resultar perjudiciales en otros aspectos.

Los m¨¦dicos deben aprender a dise?ar terapias a medida para cada persona infectada, as¨ª como utilizar nuevas pruebas para detectar el patr¨®n gen¨¦tico de la resistencia del virus a los f¨¢rmacos y controlar la cantidad de virus en sangre para determinar la eficacia de la terapia.

El reconocimiento cada vez m¨¢s expl¨ªcito de que la terapia tiene riesgos a largo plazo ha aumentado la confusi¨®n. Hace dos a?os, el australiano David A. Cooper fue el primero en advertir que muchos pacientes en tratamiento hab¨ªan desarrollado unas extra?as acumulaciones de grasa corporal que daban lugar a bultos e hinchazones en la parte posterior del cuello. Despu¨¦s aumentaban las complicaciones, incluidos cambios de metabolismo, como subidas de colesterol y triglic¨¦ridos que pod¨ªan aumentar los riesgos de enfermedad coronaria.

La lista de complicaciones a largo plazo de la terapia contra el sida sigue aumentando. Los equipos dirigidos por Cooper y William G. Powderly, de la Universidad de Washington, en St. Louis (EE UU), comunicaron hace unas semanas que muchas personas infectadas hab¨ªan desarrollado un debilitamiento de los huesos por osteoporosis, lo que puede aumentar el riesgo de fractura. Aunque se desconoce el grado en que la osteoporosis relacionada con los f¨¢rmacos afecta a los individuos infectados con el VIH, ¨¦ste parece ser alto.

El motivo por el que aparecen estas alteraciones ¨®seas y metab¨®licas no est¨¢ del todo claro y es objeto de controversia, pero parece tener relaci¨®n con la duraci¨®n del tratamiento.

Los inhibidores de entrada del virus ser¨¢n la pr¨®xima novedad

Los f¨¢rmacos actuales contra el virus del sida atacan dos ¨¢reas del ciclo vital del VIH: la proteasa y las enzimas de la proteasa inversa. La acci¨®n de estos f¨¢rmacos hace que el virus tenga dificultad para reproducirse. Ahora, los investigadores est¨¢n desarrollando una nueva clase de f¨¢rmacos contra el VIH que se centra en un punto diferente, bloquear la entrada del virus en las c¨¦lulas. Las inyecciones (dos veces al d¨ªa) del T-20, el primer miembro de esta clase de f¨¢rmacos conocidos como inhibidores de entrada, ha demostrado que pod¨ªa resultar eficaz en personas que tuvieran virus resistentes a otros f¨¢rmacos.

Los expertos en sida opinan que el ¨¦xito preliminar del T-20, desarrollado por la compa?¨ªa farmac¨¦utica Trimeris, de Durham, en Carolina del Norte (EE UU), probablemente fomentar¨¢ la b¨²squeda de otros inhibidores de entrada que puedan tomarse por v¨ªa oral.

Los informes sobre los inhibidores de entrada han sido acogidos con un t¨ªmido entusiasmo porque, conforme se van probando los f¨¢rmacos experimentales, los investigadores encuentran muchas veces riesgos que retrasan o detienen el progreso. Algunos f¨¢rmacos experimentales que se anunciaban como muy prometedores en la reuni¨®n del a?o pasado sobre retrovirus e infecciones oportunistas han quedado en la cuneta.

Como para recalcar la idea, la compa?¨ªa farmac¨¦utica Merck, que fabrica f¨¢rmacos contra el sida, ha cancelado un informe que estaba previsto para la sesi¨®n de clausura de la reuni¨®n de este a?o, porque los cient¨ªficos detectaron recientemente una inesperada lesi¨®n de ri?¨®n en los roedores tratados con uno de sus inhibidores de la proteasa experimentales. Los estudios del f¨¢rmaco en seres humanos se han suspendido, seg¨²n Merck.

Los nuevos f¨¢rmacos contra el sida se enfrentan, como los anteriores, al problema de las prisas. La FDA, m¨¢xima autoridad estadounidense en materia de f¨¢rmacos, autoriza los medicamentos contra el sida m¨¢s r¨¢pido de lo habitual, como respuesta a una emergencia de salud p¨²blica, pero esta estrategia no est¨¢ libre de riesgos, pues los medicamentos se empiezan a utilizar sin conocerse bien sus efectos a largo plazo. Los expertos coinciden en la necesidad de que haya m¨¢s investigaci¨®n de laboratorio y epidemiol¨®gica, as¨ª como estudios cl¨ªnicos rigurosamente controlados.

Interrupciones y resistencias

Tras el ¨¦xito de la terapia del c¨®ctel de f¨¢rmacos, a muchos especialistas les preocupaba que las interrupciones peri¨®dicas del tratamiento aumentaran el riesgo de que el virus desarrollara resistencias. Se ha demostrado que la preocupaci¨®n estaba justificada. Pero los casos aislados de enfermos que han dejado el tratamiento sin tener VIH resultan intrigantes. Algunos m¨¦dicos quisieron probar la idea de que manteniendo un ciclo de interrupci¨®n y reanudaci¨®n de la terapia, se podr¨ªa reforzar el sistema inmunol¨®gico. El equipo de Bernard Hirschel, de la Universidad de Ginebra, comunic¨® una discreta disminuci¨®n de la reproducci¨®n del VIH despu¨¦s de que un grupo de pacientes interrumpiera el tratamiento con f¨¢rmacos durante tres ciclos. Los enfermos siguieron con el c¨®ctel de f¨¢rmacos durante ocho semanas, y dejaron de tomarlos durante dos semanas para evaluar esta idea, que se conoce como interrupci¨®n estructurada del tratamiento.

Patrick Yeni, del hospital Bichat de Par¨ªs, se encontraba entre quienes afirmaban que los descubrimientos preliminares del estudio suizo y de otros estudios no eran concluyentes. "Necesitamos muchos m¨¢s datos antes de poder recomendar ese tipo de planteamiento", afirma.

Daniel Kuritzkes, de la Universidad de Colorado, sostiene que no se hab¨ªa demostrado que estos est¨ªmulos transitorios fueran realmente beneficiosos para aplazar el desarrollo del sida ni para simplificar la terapia. "A¨²n no es seguro que vaya a ser una estrategia fruct¨ªfera", dice Kuritzkes.

Anthony S. Fauci, que dirige el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU, afirma que los escasos descubrimientos de que se dispon¨ªa indicaban que "de haber alg¨²n ¨¦xito con la terapia interrumpida, ser¨¢ entre aquellos que hayan iniciado el tratamiento a las pocas semanas de haber sido infectados". Incluso dentro de ese peque?o grupo, puede que s¨®lo una minor¨ªa de ellos resulten beneficiados, comenta Fauci.

Pero tanto ¨¦l como otros expertos afirman que la esperanza reside en identificar el factor inmunol¨®gico que hace posible que esos pocos individuos combatan el virus del sida y convertirlo en terapia para quienes carecen de ¨¦l.