Retos de la sanidad p¨²blica

La nueva legislatura es un buen momento para reflexionar sobre los problemas del Sistema Nacional de Salud (SNS), las opciones presentes y las alternativas para mejorar el funcionamiento sin la p¨¦rdida de sus valores esenciales. 1. Financiaci¨®n y gasto

El gasto sanitario y su control siempre preocupan a los pol¨ªticos. Existe una expansi¨®n de gasto relacionada con las expectativas crecientes de la poblaci¨®n, el desarrollo cient¨ªfico y el envejecimiento; no obstante, lo que m¨¢s lo aumenta es la utilizaci¨®n de tecnolog¨ªas, cada vez m¨¢s caras, que no sustituyen a las anteriores y se solapan con ellas. A la vez, su utilizaci¨®n inadecuada es muy frecuente (en torno al 30% ).

Nuestro gasto sanitario es modesto (309 pesetas por habitante y d¨ªa), obteniendo prestaciones pr¨¢cticamente ilimitadas, y si se compara con los precios de los seguros privados es irrisorio (no hay periodos de carencia, ni exclusiones, etc.). Somos el pa¨ªs de la zona del euro con menor gasto sanitario y sociosanitario en porcentaje del PIB. Adem¨¢s, est¨¢ el reparto de la financi¨®n entre comunidades aut¨®nomas, que se hace inequitativamente (Catalu?a percibe un 10% de pesetas por habitante y a?o m¨¢s que las regiones sin transferencias).

Las propuestas conservadoras de control son la limitaci¨®n de las prestaciones y los copagos (recogidas en el Acuerdo sobre Modernizaci¨®n y Consolidaci¨®n del Sistema Nacional de Salud, pero hasta ahora s¨®lo se han concretado en el medicamentazo. Estas pol¨ªticas penalizan m¨¢s a la poblaci¨®n con menos recursos, para la que pueden convertirse en barreras de acceso al sistema sanitario, y a los m¨¢s enfermos, que tienen m¨¢s necesidad de atenci¨®n sanitaria. Son medidas impopulares y los gobiernos suelen pens¨¢rselas bastante.

El gasto sanitario espa?ol es conveniente que se incremente (tiene impacto positivo sobre la econom¨ªa, la redistribuci¨®n de renta territorial y aumenta el I+D). La expansi¨®n del gasto privado (limitando prestaciones o estableciendo copagos) tendr¨ªa efectos indeseables en un pa¨ªs con muchos parados y personas en el l¨ªmite de la pobreza. Tambi¨¦n un fraccionamiento del aseguramiento, que derivar¨ªa de la regulaci¨®n del IRPF (desgravaci¨®n a las empresas de los seguros) podr¨ªa producir, como pas¨® en Holanda y Nueva Zelanda, efectos negativos: aumento del gasto sanitario y aparici¨®n de fen¨®menos de exclusi¨®n de colectivos de poblaci¨®n m¨¢s desprotegidos socialmente o con mayores riesgos de enfermedad (lo que, con los avances en el ¨¢rea de la gen¨¦tica, puede llegar a extremos escalofriantes).

Es necesario conseguir un acuerdo de distribuci¨®n econ¨®mica entre las comunidades aut¨®nomas, teniendo en cuenta las necesidades de salud y el mantenimiento de prestaciones homog¨¦neas en todo el Estado. Existen f¨®rmulas empleadas en pa¨ªses como el Reino Unido o Canad¨¢, que permiten repartos racionales y ajustes autom¨¢ticos. Este acuerdo exige que las regiones que se desv¨ªen de los presupuestos lo asuman con cargo a sus propios fondos.

2. Organizaci¨®n y gesti¨®n

Existe un consenso generalizado en que la gesti¨®n del SNS es mejorable, pero ¨¦ste desaparece en cuanto a las propuestas para resolver el problema.

El SNS deber¨ªa de ser el conjunto de los servicios regionales de salud (SRS) de las distintas comunidades aut¨®nomas, pero existe el Insalud, que suplanta las competencias de organizaci¨®n y gesti¨®n de diez regiones y dos ciudades aut¨®nomas. Parece l¨®gico exigir (lo han hecho ya cinco comunidades) que antes de realizar transformaciones, se finalicen las transferencias, que cada regi¨®n organice sus SRS y que se definan los mecanismos de articulaci¨®n y coordinaci¨®n de las pol¨ªticas sanitarias, centradas en el Consejo Interterritorial de Salud y en el Plan Integrado de Salud.

Ya ha habido transformaciones en la organizaci¨®n sanitaria, introduciendo mecanismos de mercado: separando financiaci¨®n y provisi¨®n, se han creado centros de titularidad jur¨ªdica propia (sociedades an¨®nimas, fundaciones, etc.), se han hecho concesiones a empresas privadas para gestionar la asistencia sanitaria de ¨¢reas concretas, se ha cedido a cooperativas de m¨¦dicos la gesti¨®n de centros de salud...

Las f¨®rmulas usadas siguen los planteamientos hechos por los conservadores en el Reino Unido. Por eso, y porque las iniciativas adoptadas en Espa?a son todav¨ªa muy poco significativas, su experiencia deber¨ªa de servirnos de aviso. All¨ª, el Gobierno de Blair tuvo que acabar con el experimento y abolir el mercado interno porque hab¨ªa llevado al NHS a una situaci¨®n insostenible (costes administrativos elevad¨ªsimos; incapacidad de colaboraci¨®n y planificaci¨®n; enfrentamientos entre profesionales, centros y niveles asistenciales; desapareci¨® la participaci¨®n; aument¨® la inequidad, los fen¨®menos de selecci¨®n de riesgos y un gran descontento ciudadano). Las noticias cantan: La competencia hab¨ªa favorecido un cierre masivo de camas (unas 250.000), la gripe llev¨® al NHS al caos y el Gobierno laborista decidi¨® aumentos de plantilla (10.000 enfermeras), porque los truts realizaron disminuciones dr¨¢sticas para asegurarse la rentabilidad.

En Espa?a, la experiencia se?ala que los experimentos realizados son un fracaso en lo econ¨®mico y, tambi¨¦n, en lo asistencial. Adem¨¢s, son un vivero de irregularidades (v¨¦ase el informe que el Tribunal de Cuentas de Galicia ha realizado en 1999 sobre la fundaci¨®n de Ver¨ªn y Medtec). Parece l¨®gico exigir que no se avance m¨¢s sin tener una evaluaci¨®n suficientemente contrastada de las ventajas y problemas de estas experiencias.

3. Atenci¨®n sociosanitaria

Las caracter¨ªsticas de la sociedad hacen que la salud mental y la atenci¨®n sociosanitaria, materias en las que ya hay d¨¦ficit, se enfrenten a un aumento de demandas en los pr¨®ximos a?os (la demograf¨ªa, las caracter¨ªsticas de las familias que las imposibilitan para prestar atenci¨®n a los mayores e incapacitados). Son necesarias m¨¢s de 50.000 camas de media y larga estancia, as¨ª como planes integrados sociosanitario y de salud mental que aseguren una atenci¨®n suficiente.

4. Los profesionales

Existe acuerdo te¨®rico en que la colaboraci¨®n de los profesionales es fundamental para el funcionamiento del SNS. La realidad es que nadie se ha tomado el asunto con seriedad. La pol¨ªtica hacia los profesionales exige abordar algunas cuestiones sustanciales, como son: estatuto marco, normalizaci¨®n de adjudicaci¨®n de plazas, carrera profesional, organizaci¨®n de servicios y unidades, formaci¨®n posgraduada y continuada, desarrollo de las especialidades, el fomento de la investigaci¨®n, la incentivaci¨®n y, sobre todo, la participaci¨®n. Todas bien conocidas, prometidas al inicio de cada legislatura y luego olvidadas. Se trata de temas urgentes que precisan de soluciones y no buenas palabras.

5. ?Una estrategia privatizadora?La impresi¨®n ante las iniciativas del Ministerio de Sanidad es de una notable incapacidad de di¨¢logo con los sectores sociales y profesionales, eligi¨¦ndose sistem¨¢ticamente la imposici¨®n (ha pasado con las fundaciones y tambi¨¦n con la pol¨ªtica farmac¨¦utica). Ademas, parece que hay una estrategia de los intereses econ¨®micos, que han puesto sus miras en los m¨¢s de cuatro billones de pesetas de presupuesto del sistema sanitario p¨²blico. Esta estrategia incluir¨ªa medidas complementarias: la ruptura del SNS en microempresas, privatizando luego las rentables, para tener un sector privado que permita la ruptura del aseguramiento.

Si se llegara a esa situaci¨®n, los copagos y limitaci¨®n de las prestaciones p¨²blicas (convertidas en una nueva beneficencia) ser¨ªan casi inevitables. Entonces, los fen¨®menos de inequidad se generalizar¨ªan, porque el mercado no tiene inter¨¦s en atender los problemas de salud de los ciudadanos, sino tan s¨®lo en asegurar la rentabilidad de sus inversiones. Nos encontrar¨ªamos ante el intento de convertir un derecho b¨¢sico, el derecho a la salud, en una mercanc¨ªa, con los problemas que se derivar¨ªan para la poblaci¨®n con menos recursos.

Es evidente que el pr¨®ximo Gobierno se enfrenta a estos retos y puede dar respuestas distintas a las hasta ahora utilizadas. Para empezar, me parece que ser¨ªa l¨®gico pedir que se acabaran r¨¢pidamente las transferencias sanitarias y que, paralelamente, se abriera un amplio debate social y profesional para definir consensuadamente cu¨¢les son las transformaciones que queremos para nuestro sistema sanitario y c¨®mo queremos colectivamente que se aborde la respuesta al derecho constitucional a la protecci¨®n de la salud.

Marciano Sanchez Bayle es m¨¦dico y presidente de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica.