Fundaciones sanitarias y privatizaci¨®n Antonio Espino

"La introducci¨®n de estrategias de mercado en la atenci¨®n sanitaria no s¨®lo provoca intolerables desigualdades sino que resulta, adem¨¢s, muy ineficiente", explica el Informe de la OMS sobre la Salud en el mundo (1999).Es dif¨ªcil avanzar una opini¨®n solvente sobre el efecto que pueda tener sobre nuestro sistema sanitario la implantaci¨®n de nuevas formas de gesti¨®n en los centros p¨²blicos (las fundaciones), al no conocerse de forma precisa el papel que van a jugar en el conjunto del sistema y no ser p¨²blicos, hasta la fecha, los resultados en los centros donde ya han sido implantadas. La discusi¨®n sobre las fundaciones sigue enmarcada en un discurso pol¨ªtico-medi¨¢tico interesado, donde se mezclan datos con opiniones y donde se calienta el debate con afirmaciones muchas veces huecas, suposiciones, descalificaciones, reticencias y publicidad suficiente para crear confusi¨®n.

Parece necesario, por tanto, intentar explicar, al menos, dos cuestiones. La primera, qu¨¦ es eso de la privatizaci¨®n de la sanidad; la segunda, qu¨¦ papel juega la gesti¨®n en el conjunto del funcionamiento del Servicio Nacional de Salud (SNS), por qu¨¦ se plantea como una necesidad de mejora la introducci¨®n de entes aut¨®nomos de gesti¨®n y qu¨¦ riesgos puede tener.

Un sistema sanitario privado es aquel donde la financiaci¨®n de los servicios sanitarios (salvo en determinados casos) es de la responsabilidad del usuario, quien protege su salud contratando p¨®lizas con compa?¨ªas de seguros. ?ste es el caso de Estados Unidos, que no se corresponde con ning¨²n pa¨ªs europeo, no siendo previsible que exista intenci¨®n ni, sobre todo, posibilidad real de ser implantado en Espa?a. Referirse en este sentido al riesgo de privatizaci¨®n de la sanidad espa?ola es hacer demagogia, pues la contrataci¨®n de una p¨®liza privada tiene un car¨¢cter complementario.

Ahora bien, al hablar de privatizaci¨®n de la Sanidad se quiere se?alar un proceso pol¨ªtico e ideol¨®gico en el que desde el poder y de forma m¨¢s o menos velada se facilita un papel cada vez m¨¢s relevante del sector privado en la atenci¨®n a la salud. A partir del establecimiento de medidas de liberalizaci¨®n de la provisi¨®n de la atenci¨®n sanitaria, la Administraci¨®n prioriza la contrataci¨®n de servicios privados para atender la salud del contribuyente. Por tanto, para considerar el nivel de privatizaci¨®n de un sistema sanitario debemos valorar tanto la proporcionalidad provisi¨®n p¨²blica-privada como las tendencias sobre la participaci¨®n y presencia del sector privado en el conjunto del gasto sanitario (m¨¢s de cuatro billones de pesetas). Sabiendo que en el ¨¢mbito de la salud, ayudar al sector privado desde la Administraci¨®n lleva como corolario el debilitamiento del sector p¨²blico y pone en riesgo el equilibrio p¨²blico-privado existente, logrado no sin dificultades.

La gesti¨®n de los centros y servicios sanitarios p¨²blicos responde a un aspecto concreto del conjunto del proceso de atenci¨®n a la salud en su doble dimensi¨®n cl¨ªnica y de gasto sanitario. La Ley de Sanidad (1986), que promovi¨® formas de descentralizaci¨®n pol¨ªtica (comunidades aut¨®nomas) y de gesti¨®n (¨¢reas de salud, distritos sanitarios) no entr¨®, sin embargo, en la administraci¨®n concreta de cada centro.

La insatisfacci¨®n creciente de profesionales y usuarios con el anquilosamiento de determinadas formas de gestionar los centros p¨²blicos dio lugar, por acuerdo un¨¢nime del Parlamento, a un pormenorizado an¨¢lisis que concluy¨® en el Informe Abril (1991), que propon¨ªa varias medidas para modernizar la organizaci¨®n y gesti¨®n interna del sistema sanitario. La primera, introducir instrumentos y m¨¦todos de gesti¨®n empresarial en el sistema p¨²blico. La segunda, dar una mayor autonom¨ªa de gesti¨®n a los centros p¨²blicos y una mayor responsabilidad a sus gestores. A esta b¨²squeda de eficacia en la gesti¨®n de los centros p¨²blicos responde la aparici¨®n de diferentes entes aut¨®nomos de gesti¨®n (fundaciones sanitarias, empresas p¨²blicas, consorcios, sociedades an¨®nimas de capital p¨²blico, etc¨¦tera) que trataban de introducir medidas propias de la empresa en servicios p¨²blicos esenciales, no privatizables, como es el caso de la sanidad.

Frente a la figura del m¨¦dico funcionario propon¨ªa avanzar en un nuevo tipo de profesional sanitario m¨¢s vinculado con el producto de su trabajo y su dedicaci¨®n real al servicio p¨²blico. Otra recomendaci¨®n, por ¨²ltimo, del Informe Abril, clave para entender algunas de las medidas tomadas, consist¨ªa en agilizar el conjunto del sistema con la separaci¨®n de las funciones de autoridad sanitaria (financiaci¨®n), compra de servicios (aseguramiento) y provisi¨®n de los mismos (prestaci¨®n de la atenci¨®n sanitaria).

Han sido la falta de un amplio debate p¨²blico y el uso indiscriminado de estos conceptos, metiendo en un mismo saco medidas de muy diferente significaci¨®n y efectos sobre el sistema, los responsables de la confusi¨®n creada entre los profesionales y las reticencias existentes hacia una administraci¨®n sanitaria poco interesada, hasta el momento, en aclarar las cosas. El proceso de privatizaci¨®n que preocupa a colectivos ciudadanos, sindicatos y partidos de izquierda alerta sobre la injustificada participaci¨®n creciente de capital privado y su efecto debilitador sobre el conjunto del sistema p¨²blico.

Las fundaciones sanitarias ser¨ªan una pieza, seg¨²n la oposici¨®n, de esta estrategia favorecedora del desembarco del capital privado. Para ello, primero se flexibilizan las normas de funcionamiento y posibilidades de actuaci¨®n de los centros sanitarios y despu¨¦s se estimula la provisi¨®n mixta del sistema con la contrataci¨®n y participaci¨®n creciente de servicios y prestaciones al margen del desarrollo de la red sanitaria p¨²blica. Este proceso nos lleva inevitablemente a la descapitalizaci¨®n del sistema p¨²blico. El modelo de las fundaciones sanitarias podr¨ªa actuar tambi¨¦n como un factor desmembrador de las normas de car¨¢cter m¨¢s general que regulan y favorecen el funcionamiento integrado del sistema sanitario, contradicci¨®n con la filosof¨ªa de la Ley de Sanidad, lo que acabar¨¢ produciendo efectos negativos sobre el nivel de protecci¨®n de la salud de la poblaci¨®n.

Mejorar la organizaci¨®n de la sanidad en sus distintos niveles no pasa por mitigar los controles sobre la gesti¨®n sino por establecer unas normas de planificaci¨®n y funcionamiento del conjunto de las piezas del sistema, lo que est¨¢ en las ant¨ªpodas de los sistemas burocr¨¢ticos. S¨®lo en el marco de un funcionamiento transparente e integrado del SNS se pueden esperar resultados positivos de la descentralizaci¨®n de decisiones, la autonom¨ªa de los centros y la mayor responsabilizaci¨®n de gestores y profesionales. Si en el sector privado el riesgo a las p¨¦rdidas act¨²a como un buen regulador de las decisiones, en el ¨¢mbito p¨²blico o las normas son estrictas o las responsabilidades se diluyen en lo pol¨ªtico.

Una de las razones de la ruptura del consenso parlamentario, seg¨²n la oposici¨®n, fue la negativa del Gobierno a regular un marco de referencia com¨²n a todos los centros y servicios sanitarios y un sistema adecuado de control p¨²blico y democr¨¢tico de los mismos. ?Qu¨¦ puede ocurrir con la solidez del edificio de la sanidad p¨²blica si la provisi¨®n de los servicios de salud va quedando en una proporci¨®n cada vez mayor en manos privadas y concluye el ciclo expansivo actual de la econom¨ªa? ? En qu¨¦ condiciones de negociaci¨®n se encontrar¨ªa entonces el SNS -y el Gobierno de turno- si una parte significativa del patrimonio sanitario no estuviera ya en sus manos?

Antonio Espino es m¨¦dico psiquiatra y jefe de los Servicios de Salud Mental de Majadahonda (Madrid).