La contenci¨®n del gasto farmac¨¦utico

En 1996, el gasto p¨²blico en medicamentos despachados en farmacias (sin contar los aplicados en hospitales) sum¨® 800.000 millones de pesetas, equivalentes al 22,7% del gasto sanitario p¨²blico total; en 1999 asciende a 1.041.000.000 de pesetas y al 25,1%, empujado por tres a?os de crecimiento intensivo, a una tasa media del 9,14%, muy superior al incremento del PIB nacional y de los recursos financieros de la sanidad p¨²blica. ?ste ha sido el resultado concreto, y desde luego l¨®gico, de la pol¨ªtica de entretenimiento o de hacer que se hace seguida por el anterior Gobierno con medidas de contenci¨®n, que se dir¨ªa, seleccionadas por su escasa o fugaz eficacia, aunque siempre fueron implantadas entre triunfales estimaciones de ahorro: pacto con la industria farmac¨¦utica, lista negativa, rebajas selectivas de precios, recorte de los m¨¢rgenes de almacenes y de farmacias, gen¨¦ricos raqu¨ªticos. Medidas vac¨ªas de vigor y de seriedad, obviamente insuficientes para sujetar un gasto tan desorbitado que est¨¢ fuera de lugar en el mundo industrializado y cuyo desproporcionado peso en la estructura financiera asistencial (ya absorbe m¨¢s de la cuarta parte de los recursos) oprime a las asistencias primaria y hospitalaria y constituye un factor cr¨ªtico para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud.En el primer semestre de 2000, las cifras contin¨²an desmandadas (667.000 millones), aunque con una insignificante flexi¨®n de la tendencia, y el actual Gobierno tambi¨¦n parece dispuesto a seguir esa pol¨ªtica de cuidadas apariencias con dos resoluciones que de nuevo esquivan el coraz¨®n del gasto farmac¨¦utico: la merma de los beneficios de las farmacias de mayor venta y unos precios de referencia desvirtuados.

La primera es incapaz de influir en la demanda y en los precios, los factores que determinan el incremento del gasto. Es, pues, in¨²til. S¨ª, el sistema extraer¨¢ de los farmac¨¦uticos unos fondos adicionales, siempre bienvenidos, pero no aliviar¨¢ en nada su anormal avidez de medicamentos. Por su parte, los precios de referencia aqu¨ª elaborados son: a) de muy corto alcance: se han restringido sin raz¨®n a un peque?o grupo farmac¨¦utico (especialidades con el mismo principio activo y bioequivalentes) que no representa m¨¢s del 8% o 9% del mercado, cuando en Dinamarca, Alemania u Holanda los precios de referencia abarcan el 30%, el 60% y el 90%, respectivamente; b) confusos: la distinci¨®n entre las especialidades bioequivalentes, incluidas en los precios de referencia, y las no bioequivalentes, excluidas, es tan artificial y equ¨ªvoca para los prescriptores que estos precios de referencia no podr¨ªan funcionar si la Administraci¨®n no hubiera impuesto una parad¨®jica rebaja hasta el precio de referencia a las mismas especialidades no bioequivalentes que no admite en los precios de referencia; c) no estimula el uso de gen¨¦ricos: el mecanismo de los precios de referencia introduce la competencia por el precio y provoca la rebaja de los medicamentos caros hasta el de referencia, que es el m¨¢ximo pagado por la sanidad p¨²blica (por ejemplo, 10.000 pesetas), pero, llegado a dicho l¨ªmite y por debajo de ¨¦l, todos los precios son pagados indistintamente (el de 1.000 pesetas igual que el de 800 o el de 80), de forma que no puede producirse competencia por el precio y, por tanto, las especialidades baratas no ofrecen ventaja alguna. Los gen¨¦ricos pierden atractivo (para promover el empleo de estos productos en un r¨¦gimen de precios de referencia ser¨ªa preciso liberar sus precios y fijar de referencia el m¨¢s bajo de ellos), y d) envilecen el mercado de gen¨¦ricos: el procedimiento de sustituci¨®n obligatoria de las recetas de especialidades con precio superior al de referencia por un gen¨¦rico que no exceda dicho precio deja la elecci¨®n de este gen¨¦rico sustituto en manos del farmac¨¦utico, que seguramente no despachar¨¢ el m¨¢s barato, sino el que le ofrezca mayor ganacia.

Los laboratorios productores de gen¨¦ricos no tendr¨¢n m¨¢s remedio que rivalizar en descuentos irregulares a?adidos (generalmente en producto: a ver qui¨¦n da m¨¢s ejemplares de regalo por cada lote que la farmacia compre) para conseguir el favor decisivo del farmac¨¦utico. Con estos precios de referencia, el Gobierno suscita una rara competencia en especie que beneficia al farmac¨¦utico y no al sistema, envileciendo el mercado de gen¨¦ricos.

El motor principal del acelerado crecimiento del gasto farmac¨¦utico es, como bien se sabe, ese incesante torrente de nuevos medicamentos con precios cada d¨ªa m¨¢s elevados, pero con aportaciones terap¨¦uticas que, en su gran mayor¨ªa, son s¨®lo menores o cosm¨¦ticas. "Quiz¨¢ tres productos nuevos cada a?o ofrecen algo sustancial, mientras aparece una gran cantidad de simples versiones de otros conocidos", record¨® el Seminario sobre Regulaci¨®n de Productos Farmac¨¦uticos, celebrado en Bruselas en 1998 (Eurohealth, invierno 99). Pocas novedades ¨²tiles y muchas seudonovedades innecesarias y muy caras, que levantan el gasto y fomentan el despilfarro.

Sin embargo, las autoridades farmac¨¦uticas, chocantemente no muestran inter¨¦s en distinguir los medicamentos que contribuyen al progreso curativo de aquellos otros meramente especulativos. Al contrario, en los ensayos cl¨ªnicos previos al registro oficial, las especialidades han de contrastar su eficacia y su seguridad con un placebo o sustancia inerte, y no con alguno de los f¨¢rmacos de su mismo grupo terap¨¦utico existentes en el mercado y ya experimentados en la pr¨¢ctica m¨¦dica.

?Por qu¨¦ se evita comparar lo que ofrece el nuevo con lo que ya se tiene, cuando ¨¦sa es la forma m¨¢s inmediata y transparente de percibir las diferencias y medir el grado de novedad? Tampoco se le pide al medicamento que demuestre un valor socioecon¨®mico superior al de similares en uso para concederle un precio de venta m¨¢s alto o el reembolso por la sanidad p¨²blica. ?Recibe la sociedad el adecuado valor por ese mayor precio? En el mundo farmac¨¦utico se act¨²a de un modo absurdo, como si todo lo nuevo fuera mejor y siempre mereciera ser m¨¢s caro, mucho m¨¢s caro.

Diferenciar, en ese continuo flujo de medicamentos nuevos, las poqu¨ªsimas novedades reales de la multitud de seudonovedades inflacionarias, no es s¨®lo un elemental deber de sensatez administrativa, sino la primera condici¨®n para moderar el gasto.

El Gobierno tendr¨ªa que someter cada nuevo f¨¢rmaco a un an¨¢lisis coste/efectividad o comparaci¨®n de los costes por unidad de resultado del producto nuevo y de sus semejantes antiguos, que permitir¨ªa apreciar la utilidad terap¨¦utica que aqu¨¦l a?ade, y autorizar el precio en funci¨®n de la misma (por ejemplo, el precio de los que nada o muy poco aportan no tendr¨ªa que ser superior al de sus similares ya en el mercado).

Australia, Canad¨¢/Ontario, Estados Unidos (para el consumo a cargo del Medicaid y de las entidades privadas de asistencia gestionada) y Nueva Zelanda exigen oficialmente esta evaluaci¨®n. Finlandia, Holanda y Reino Unido (¨¦ste, por medio de su National Institute for Clinical Excellence) se disponen a hacerlo, y Francia y otros pa¨ªses la requieren oficialmente.

Claro est¨¢, los estudios farmac¨¦uticos no bastan. La contenci¨®n de nuestro desmesurado gasto farmac¨¦utico s¨®lo ser¨¢ posible con una coalici¨®n de medidas de eficacia probada en otras naciones, aplicada con firme voluntad pol¨ªtica y presidida por un an¨¢lisis del coste/efectividad, ¨²nico medio de sujetar el coraz¨®n del gasto.

Enrique Costas Lombard¨ªa es economista.