El derecho del enfermo a saber y consentir

El consentimiento informado por escrito es un acto cl¨ªnico que se ha generalizado en Espa?a en los a?os noventa. Consagrado en la Ley General de Sanidad y en el Convenio para la Protecci¨®n de los Derechos Humanos y la Biomedicina, este procedimiento nace m¨¢s como una exigencia ¨¦tica que jur¨ªdica. Se basa en la idea de una relaci¨®n de igualdad entre el paciente, que tiene el derecho a ser informado antes de dar su autorizaci¨®n para un acto cl¨ªnico, y el m¨¦dico, que tiene el deber de dar esa informaci¨®n. El documento, en el que deben explicarse de forma comprensible los riesgos y beneficios de las pruebas o tratamientos a los que va a ser sometido el enfermo, es un acto cl¨ªnico m¨¢s en el proceso de informaci¨®n a que tiene derecho el paciente.

Informaci¨®n comprensible

Si hasta hace poco tiempo la relaci¨®n m¨¦dico-paciente era esencialmente paternalista (el enfermo acud¨ªa al m¨¦dico y ¨¦ste le administraba, sin dar explicaciones, el tratamiento que cre¨ªa m¨¢s conveniente), ahora esa relaci¨®n se sustenta m¨¢s en el principio de autonom¨ªa de la voluntad que en el de beneficiencia, aunque todav¨ªa quedan reductos de paternalismo. As¨ª, el consentimiento informado por escrito se convierte en un documento que crea una relaci¨®n de reciprocidad entre facultativo y enfermo y una herramienta para la toma de decisiones por ambas partes.Este derecho de los pacientes se consagra en Espa?a en el art¨ªculo 10 de la Ley General de Sanidad, de 1986, y se recoge con car¨¢cter general y de ¨¢mbito europeo en el convenio para la protecci¨®n de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la medicina y la biolog¨ªa, tambi¨¦n conocido como Convenio de Oviedo. Este documento, suscrito en 1997 por los Estados miembros del Consejo de Europa y que entr¨® en vigor el 1 de enero de 2000, establece en su art¨ªculo quinto la prohibici¨®n de llevar a cabo intervenci¨®n alguna sin el consentimiento informado y libre. Pero con esta pr¨¢ctica no se agota el proceso continuado de informaci¨®n verbal al paciente.

Situaciones excepcionales

"La informaci¨®n terap¨¦utica y el consentimiento informado constituyen un elemento de la bio¨¦tica actual, que respeta la dignidad del paciente y su derecho a estar informado de todo cuanto concierne a su enfermedad. El documento escrito, que tiene que ser equilibrado en su extensi¨®n y redactado en t¨¦rminos comprensibles, recoge los riesgos y beneficios m¨¢s importantes y frecuentes del procedimiento al que va a ser sometido el paciente, y el m¨¦dico tiene la obligaci¨®n de asegurarse de que el enfermo ha entendido todo correctamente", afirma Alberto G¨®mez Alonso, presidente del Comit¨¦ Cient¨ªfico de la Asociaci¨®n Espa?ola de Cirujanos.De acuerdo con G¨®mez Alonso, estos documentos deben modificarse "a medida que van surgiendo cambios y avances en la cirug¨ªa". Para este especialista, el consentimiento informado por escrito no debe ser un acto rutinario y del que se responsabilicen otros profesionales sanitarios, como el personal de enfermer¨ªa, sino que "ha de constituir un acto ¨ªntimo entre m¨¦dico y paciente, quienes deben estar acompa?ados preferiblemente por alg¨²n familiar y otro facultativo".

Adem¨¢s todo informe de consentimiento informado incluye una parte de revocaci¨®n, por la que el enfermo tiene el derecho a volverse a atr¨¢s hasta el mismo momento de ser sometido a la prueba o tratamiento. "Yo tuve una vez un paciente que firm¨® la revocaci¨®n cuando ya estaba en quir¨®fano, justo antes de ser anestesiado", comenta este cirujano.

El consentimiento informado, cuya firma por parte de m¨¦dico y paciente es condici¨®n sine qua non, se tiene que cumplimentar en todo acto cl¨ªnico, diagn¨®stico o terap¨¦utico m¨ªnimamente invasivo y que suponga un m¨ªnimo riesgo para el enfermo. Cirug¨ªa, anestesia y oncolog¨ªa son las tres grandes ¨¢reas de la medicina en que esta pr¨¢ctica es insoslayable. Igualmente, hay un n¨²mero de t¨¦cnicas diagn¨®sticas que, empleadas en cualquier especialidad, precisan de este procedimiento: endoscopia, resonancia magn¨¦tica, TAC, amniocentesis y pruebas de contraste son las m¨¢s comunes. Para Ricardo de Lorenzo, presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola de Derecho Sanitario, al hablar del consentimiento informado "no s¨®lo se alude a su necesidad para acometer con validez jur¨ªdica por parte del facultativo un acto cl¨ªnico, sino tambi¨¦n de garantizar al paciente el conocimiento de todo lo relativo a su enfermedad".

S¨®lo cuando el propio enfermo no est¨¦ capacitado para tomar decisiones, el documento debe ser firmado por familiares, allegados o por alguien designado por un juez. Existen, en palabras de De Lorenzo, ciertas situaciones muy concretas y excepcionales en las que el m¨¦dico puede proceder sin necesidad de consentimiento informado. Algunas de ellas son los casos de urgencia vital o la situaci¨®n conocida como privilegio terap¨¦utico, en la que la no intervenci¨®n representa un riesgo vital para la salud p¨²blica o la del enfermo.Los ensayos cl¨ªnicos tambi¨¦n est¨¢n sometidos a la cumplimentaci¨®n de este documento. Existen adem¨¢s diversas normas que regulan la obtenci¨®n del consentimiento informado en situaciones como el trasplante de ¨®rganos, la interrupci¨®n voluntaria del embarazo (en los supuestos legales), las t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida y las de donaci¨®n y utilizaci¨®n de embriones y fetos humanos o sus c¨¦lulas. De acuerdo con De Lorenzo, el consentimiento por escrito excede de lo puramente contractual y deriva directamente de la dignidad de la persona.

El beneficio de no conocer

Si fundamental es el derecho del paciente a ser informado adecuadamente en todo lo que concierne a su enfermedad, no menos importante es el derecho a no ser informado, que se consagra por vez primera en el Convenio de Oviedo, vigente desde el 1 de enero de 2000, seg¨²n Ricardo de Lorenzo, presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola de Derecho Sanitario.

"Tambi¨¦n por primera vez en el Convenio de Oviedo, al que debe adaptarse la normativa espa?ola, ya obsoleta, se habla de informaci¨®n adecuada mejor que de informaci¨®n completa", dice el letrado.

Seg¨²n sostiene Vicente Guillem, presidente de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM), la ley es igual para todos y no tiene en cuenta las condiciones de cada persona, su psicolog¨ªa y su afectividad: "Es terrible para un m¨¦dico el momento de comunicar a alguien que padece un c¨¢ncer o que sufre met¨¢stasis diagnosticada en una revisi¨®n. El especialista ha de observar muy bien si el paciente quiere o no realmente ser informado".

A veces, seg¨²n este onc¨®logo, para el propio beneficio del enfermo, en la informaci¨®n es mejor suavizar la gravedad de su proceso o de las pruebas y tratamientos a que va a ser sometido. As¨ª se pueden producir situaciones en las que "lo m¨¢s conveniente sea que el m¨¦dico informe al paciente verbalmente e incluso de forma sesgada y que simplemente le pase el documento de consentimiento informado para que lo firme".

Guillem destaca que en el manejo de las enfermedades cancerosas se producen momentos muy duros tanto para el paciente como para el m¨¦dico, casi siempre en el momento de facilitar la informaci¨®n. Por ello, ¨¦ste debe intentar valorar c¨®mo va a recibir su paciente la informaci¨®n y proceder a facilit¨¢rsela de un modo u otro.

?Debe proporcionarse al paciente una informaci¨®n fr¨ªa, completa y detallada sobre el pron¨®stico del c¨¢ncer, de todas las posibles secuelas de los tratamientos, algunos muy agresivos, para esta enfermedad, o es preferible que esa informaci¨®n se vaya dando de forma progresiva y teniendo en cuenta los deseos reales y el estado ps¨ªquico y emocional del paciente? El presidente de los onc¨®logos espa?oles responde que "esto ¨²ltimo es lo que determina la pr¨¢ctica m¨¦dica, pero que, a tenor de las sucesivas sentencias que se van produciendo, la ley y los jueces, en su papel de int¨¦rpretes, no lo preven en ning¨²n momento".

Entre el consentimiento informado definido por la ley y el derecho del paciente a recibir el mejor tratamiento existe, seg¨²n Guillem, un gran vac¨ªo, no legal, puesto que la ley es clara, sino de concepto.

"Lo que s¨ª hace la norma es dejar una puerta abierta a la judicializaci¨®n continua del acto m¨¦dico, ya sea por incumplir la r¨ªgida letra de la ley o por una mala praxis m¨¦dica, que al fin y al cabo es a lo que puede conducir el fr¨ªo y estricto cumplimiento de las normas. No creo que haya ning¨²n m¨¦dico que no est¨¦ dispuesto a informar a sus pacientes de lo que deseen, pero tambi¨¦n sabemos que la informaci¨®n, y el modo en que ¨¦sta se da y es asumida por el receptor condiciona claramente la eficacia de la actuaci¨®n facultativa. Y esto es algo que no se puede expresar en t¨¦rminos legales, pues entonces la ley no cumplir¨ªa con los objetivos para los que est¨¢ redactada", expresa este onc¨®logo.

Si la redacci¨®n de los documentos de consentimiento informado encierra "una gran complejidad", en palabras de Guillem, "en los que se emplean en oncolog¨ªa ¨¦sta se incrementa, si cabe". Las secuelas de algunos tratamientos oncol¨®gicos pueden ser muy graves y una de ellas es la muerte.

"Pero hay ciertas terapias agresivas", advierte, "y susceptibles de provocar efectos adversos, en las que es necesario arriesgarse al m¨¢ximo en un 30% de los enfermos para poder llegar a curar o mejorar a un 70%. Y como en medicina los riesgos no son siempre predecibles, incluso a veces son imprevisibles, hay ocasiones en que el m¨¦dico debe considerar qu¨¦ tipo de informaci¨®n tiene que dar a su paciente y qu¨¦ aspectos debe ocultarle o sesgarle en su propio beneficio".

Es lo que se entiende por privilegio terap¨¦utico: la ocultaci¨®n al enfermo de aquellas partes de la informaci¨®n que el profesional considere que puede ser gravemente perjudicial para la evoluci¨®n de su salud. "La informaci¨®n debe ser, m¨¢s que completa, adecuada para cada enfermo", concluye Vicente Guillem.