Un nuevo desprop¨®sito en materia de salud p¨²blica

Estamos asistiendo con estupor a la reacci¨®n de las autoridades civiles y militares de Espa?a frente al posible aumento de leucemia y otros tumores entre los 27.000 soldados espa?oles que permanecieron en Kosovo, Macedonia y Bosnia durante la guerra de los Balcanes. La respuesta inicial de las autoridades pol¨ªticas y militares ha resultado contradictoria, confusa, err¨¢tica y carente de credibilidad. Como profesionales familiarizados con el estudio de este tipo de situaciones, adem¨¢s de estupor sentimos verg¨¹enza al constatar, una vez m¨¢s, el atraso cient¨ªfico y sanitario de nuestro pa¨ªs ante la respuesta a este problema.

Empecemos por analizar el problema de salud. Esta crisis tiene su origen en la noticia de un aparente aumento de los casos de leucemia y c¨¢ncer entre los soldados implicados en la guerra de los Balcanes. El nombre t¨¦cnico de esta situaci¨®n es cluster (acumulaci¨®n de casos de una enfermedad), que significa un aumento del n¨²mero de casos dentro de unos l¨ªmites de tiempo y espacio definidos. A menudo, el n¨²mero de casos de un cluster es lo suficientemente pe-que?o como para que resulte dif¨ªcil excluir de entre sus causas el azar.

La respuesta de las autoridades al caso de los Balcanes ha sido err¨¢tica y carente de credibilidad

La identificaci¨®n de un cluster es un problema frecuente en salud p¨²blica y la leucemia tiende a aparecer en forma de clusters. La investigaci¨®n de este tipo de problemas es muy compleja, pero su abordaje est¨¢ bien establecido.

El primer paso imprescindible es estimar con la m¨¢xima precisi¨®n y rigor cu¨¢ntos casos de la enfermedad en cuesti¨®n han aparecido, en comparaci¨®n a los que hubieran aparecido si dichos soldados hubieran permanecido en sus cuarteles de procedencia. Es necesario insistir en que nunca deben investigarse las causas sin antes haber demostrado que existe un aumento real de la enfermedad. No se conoce con exactitud cu¨¢ntos casos de leucemia, linfoma, u otros c¨¢nceres han aparecido entre los soldados espa?oles con posterioridad a su estancia en Kosovo. Los casos esperados si no hubieran estado en Kosovo pueden obtenerse de los registros de c¨¢ncer de varias regiones de Espa?a. En personas de 15 a 45 a?os se pueden esperar entre 2 y 3 casos de leucemia por 100.000 personas por a?o en ambos sexos y unos 8 por linfomas (Hodgkin y no-Hodgkinianos). A continuaci¨®n, el n¨²mero de casos observado, que a¨²n no conocemos con certeza, debe compararse estad¨ªsticamente con el n¨²mero de casos esperado para valorar si las diferencias, en caso de que existan, son atribuibles al azar.

Si los casos observados son claramente superiores a los esperados y la diferencia es estad¨ªsticamente significativa, debe concluirse que el cluster es real y que procede examinar sus posibles causas. Es de la m¨¢xima importancia que el recuento del n¨²mero de casos siga procedimientos perfectamente estandarizados, con el fin de evitar cualquier tipo de manipulaci¨®n de la tasa final. Esta tarea que parece aritm¨¦ticamente simple es compleja y muy relevante. Resulta, pues, claro que esta etapa inicial de la investigaci¨®n del problema a¨²n no se ha cubierto.

Si se confirma el exceso de casos, el siguiente paso es valorar la viabilidad de una investigaci¨®n que examine sus causas. Las dos preguntas clave para valorar si debe emprenderse una investigaci¨®n exhaustiva de las causas son: ?Existen evidencias de exposici¨®n a alg¨²n factor relevante para el origen de la enfermedad en cuesti¨®n? ?Dicha exposici¨®n podr¨ªa estar relacionada con la enfermedad?

Es obvio que estamos delante de una poblaci¨®n que ha estado expuesta a una situaci¨®n ambiental no habitual, no solo a uranio empobrecido sino tambi¨¦n posiblemente a otros agentes qu¨ªmicos y a condiciones psicol¨®gicas excepcionales. Por otro lado, el uranio empobrecido emite radiaciones ionizantes que son cancer¨ªgenas. Parece, pues, claro que en caso de confirmarse el exceso de riesgo deber¨¢ proseguirse con una investigaci¨®n de las causas.

Se trata de la etapa m¨¢s larga y compleja, que deber¨¢ incluir diversos estudios basados en dise?os epidemiol¨®gicos que pueden durar de meses a a?os y que puede resultar inconcluyente. S¨®lo al final del proceso ser¨¢ posible discutir si existen o no pruebas cient¨ªficas de una relaci¨®n causa-efecto. O dicho de otro modo, cualquier intento de excluir dicha relaci¨®n con anterioridad a este tipo de estudios es simplemente absurdo.

Un problema importante en el estudio de las causas de los clusters de c¨¢ncer, de leucemia y de otras enfermedades es que, a menudo, a¨²n usando las mejores t¨¦cnicas, quedan sin esclarecer. Desde hace m¨¢s de 20 a?os existe una pol¨¦mica cient¨ªfica sobre los clusters de leucemia alrededor de centrales nucleares. Si bien disponemos de estudios que indican que en las proximidades de las centrales de Seascale en el Reino Unido y de La Hague en Francia existe un aumento de riesgo debido a la contaminaci¨®n radioactiva, en muchas otras centrales no se ha observado el fen¨®meno. Una de la hip¨®tesis alternativas es que dichos clusters podr¨ªan deberse a un agente infeccioso a¨²n no descubierto. Estos antecedentes indican que no puede esperarse un esclarecimiento f¨¢cil del problema siguiendo procedimientos rutinarios.

Hasta aqu¨ª el problema en su vertiente de investigaci¨®n epidemiol¨®gica. Veamos ahora algunos aspectos de la vertiente sociosanitaria. Parte del caos informativo inicial y de la falta de transparencia puede atribuirse a la falta de entes especializados en la investigaci¨®n y control de este tipo de problemas. Espa?a no tiene una verdadera Agencia de Salud P¨²blica, como tampoco la tienen la mayor¨ªa de comunidades aut¨®nomas, que permita abordar estas situaciones con rigor profesional y cient¨ªfico, m¨¦todos estandarizados, recursos suficientes y credibilidad. No es, pues, de extra?ar que ante situaciones como los brotes de meningitis, de legionella o de encefalitis espongiforme de las vacas se produzcan aut¨¦nticas crisis pol¨ªticas de amplio eco medi¨¢tico.

Por si esto fuera poco, los responsables pol¨ªticos asumen un rol para el que no est¨¢n preparados ni asesorados adecuadamente. No es aceptable que intenten tranquilizar a la poblaci¨®n con falsas certidumbres, dado que eso puede tener graves consecuencias. Una ¨²ltima preocupaci¨®n resulta del hecho que las autoridades de salud p¨²blica espa?olas y europeas parecen abstenerse en este problema. La noci¨®n que sea la misma OTAN la que investigue el posible cluster, potencialmente originado por sus propias acciones, es inaceptable, dado que no dispone de las estructuras de investigaci¨®n necesarias para este tipo de situaciones y porque, adem¨¢s, no se producen las condiciones de independencia de criterio necesarias para que sus dict¨¢menes sean cre¨ªbles.

Josep M. Ant¨®, Manolis Kogevinas y Jordi Sunyer pertenecen a la Unidad de Investigaci¨®n Respiratoria y Ambiental del Institut Municipal d'Investigaci¨® M¨¨dica de Barcelona.