Igualdades y desigualdades en salud

Una preocupaci¨®n b¨¢sica de cualquier pol¨ªtico con responsabilidades sanitarias deber¨ªa ser conseguir que los ciudadanos ejerzan su derecho a la salud en condiciones lo m¨¢s equitativas posibles. Garantizar un acceso al sistema sanitario y unas expectativas de diagn¨®stico y tratamiento que no vengan marcadas de antemano por diferencias geogr¨¢ficas, econ¨®micas, culturales o raciales parece un objetivo dif¨ªcilmente discutible para una sociedad democr¨¢tica.

En principio cabr¨ªa pensar que, en un sistema p¨²blico de cobertura universal como el espa?ol, el hecho de poner a disposici¨®n de la poblaci¨®n una nueva prestaci¨®n sanitaria deber¨ªa llevar consigo a medio-largo plazo la igualdad de acceso para toda la poblaci¨®n. Con frecuencia se constata, sin embargo, que las cosas no son tan simples, y que la sociedad o los sistemas sanitarios presentan una serie de resistencias o van creando ciertas perversiones que condicionan negativamente la pretendida igualdad de acceso y en ocasiones la calidad del tratamiento recibido.

La relaci¨®n de ejemplos es extensa y cubre aspectos muy variados. Los tratamientos sustitutivos de las funciones de distintos ¨®rganos (trasplantes, di¨¢lisis) suelen ser buenos ejemplos de diferencias detectables y que se pueden medir. Ello no es en modo alguno atribuible a una maldad intr¨ªnseca de los responsables de su aplicaci¨®n, ya sean m¨¦dicos o pol¨ªticos, sino al hecho de que, por ser tratamientos de car¨¢cter vital y de coste elevado, suelen estar mejor contabilizados que otros procedimientos terap¨¦uticos.

Como sucede siempre en medicina, la ¨²nica forma racional de resolver un problema es conocerlo y establecer un diagn¨®stico. En Espa?a, la creaci¨®n de la Organizaci¨®n Nacional de Trasplantes en 1989 permiti¨®, entre otras cosas, la r¨¢pida obtenci¨®n de unos datos preocupantes. No s¨®lo es que existieran entonces unas diferencias muy notables entre comunidades aut¨®nomas en cuanto al acceso de sus pacientes al trasplante cardiaco, hep¨¢tico y renal, sino que el an¨¢lisis estad¨ªstico detect¨® una correlaci¨®n significativa entre ¨ªndices de donaci¨®n y trasplante renal en las distintas zonas en que estaba dividido el pa¨ªs a estos efectos y el grado de riqueza de las mismas, medido por la renta per c¨¢pita. Muy probablemente este fen¨®meno era debido en gran manera a las diferencias en infraestructura sanitaria, aunque de hecho se fue corrigiendo de forma paulatina al emprenderse acciones organizativas espec¨ªficas.

La experiencia demostr¨® igualmente que, aunque en teor¨ªa los centros de trasplante acog¨ªan sin dificultades enfermos de toda Espa?a, en la pr¨¢ctica hab¨ªa una relaci¨®n directa entre las posibilidades de acceso a estos tratamientos y la cercan¨ªa del domicilio a un hospital con equipo trasplantador. Aquellas comunidades sin programas de trasplante hep¨¢tico o cardiaco hac¨ªan unas indicaciones muy restrictivas frente a las que contaban con dichos equipos. Ello lleg¨® a dar diferencias mantenidas entre comunidades de hasta 5:1 en cuanto al ¨ªndice de enfermos incluidos en lista de espera o trasplantados, desde luego inaceptables y afortunadamente hoy bastante reducidas.

En un sistema como el norteamericano, donde todo es susceptible de ser medido, se sabe que los afroamericanos tienen menos probabilidades que los blancos de recibir un trasplante renal o de serles practicadas operaciones de bypass coronario, cirug¨ªa vascular, pr¨®tesis de cadera o cataratas.

M¨¢s recientemente se ha constatado que, aun sufragado el tratamiento con fondos estatales, los enfermos con insuficiencia renal que se dializan en unidades con ¨¢nimo de lucro presentan una mayor mortalidad que los tratados en centros p¨²blicos y adem¨¢s tienen menos probabilidades de ser incluidos en lista de espera de trasplante renal.

La lista de desigualdades constatadas ser¨ªa interminable. En Espa?a, muy recientemente, el informe SESPAS pon¨ªa de manifiesto una mayor mortalidad en las regiones del sur, con menor renta, que en las del norte, o una prevalencia de la diabetes ajustada por edad 2,5 veces superior en las mujeres de clase social desfavorecida en comparaci¨®n con las mejor situadas. El Comit¨¦ de las Regiones de la Uni¨®n Europea recomendaba en su programa de salud p¨²blica para el periodo 2001-2006 que los pa¨ªses miembros den prioridad a la eliminaci¨®n de las desigualdades sanitarias.

Los motivos de estas desigualdades son igualmente muy variados. Aunque algunos son claramente dependientes de la infraestructura sanitaria y se acaban concretando, por tanto, en el ¨¢mbito presupuestario, hay otros factores intuidos, pero todav¨ªa no bien definidos, a los que cada vez se les presta una mayor atenci¨®n. Por ejemplo, al grado de informaci¨®n sobre las posibilidades que ofrece la medicina y el grado de comprensi¨®n de las indicaciones de los m¨¦dicos. Estudios realizados en Canad¨¢ y Estados Unidos revelan que las barreras culturales, idiom¨¢ticas e intelectuales, muchas veces asociadas con la edad o con la pertenencia a colectivos minoritarios, van a definir unos grupos de enfermos con peor acceso al sistema sanitario y con peores resultados cuando llegan al mismo.

La experiencia se repite en pacientes cr¨®nicos de todo tipo con necesidad de tratamientos complejos y prolongados como los diab¨¦ticos, enfermos con artritis reumatoide o portadores de VIH, pero tambi¨¦n se refleja en las cifras de mortalidad infantil cuando son los padres los que presentan el problema.

El profesor Mark Williams, de la Universidad de Emory en Atlanta, ha estudiado ampliamente este fen¨®meno, demostrando un estado de salud claramente peor entre los colectivos con menor cultura sanitaria o aquellos con dificultades de comprensi¨®n, entre los que destaca el grupo hispano en relaci¨®n con los anglohablantes. Como se ve, grado de salud, econom¨ªa, cultura y hasta el conocimiento del idioma dominante en cada lugar van m¨¢s de la mano de lo que a veces pueda creerse.

Una vez que nuestro sistema sanitario ha ido alcanzando unos logros t¨¦cnicos cada vez m¨¢s importantes, es preciso ir avanzando en la detecci¨®n y correcci¨®n de este tipo de desigualdades. Colectivos como los inmigrantes, las personas mayores o cualquier grupo con problemas de comprensi¨®n de una u otra ¨ªndole deben ser objeto de un esfuerzo especial. A su vez, en la era de la comunicaci¨®n, son necesarias soluciones cada vez m¨¢s imaginativas para llegar a todas estas personas.

Rafael Matesanz es jefe de la secci¨®n de Nefrolog¨ªa del hospital Ram¨®n y Cajal y premio Rey Jaime I de Medicina Cl¨ªnica.