'Habr¨ªa que exigir un m¨ªnimo de casos al a?o para ser hospital trasplantador'

Unos 300 trasplantes hep¨¢ticos practicados en ni?os, con una media de 25 al a?o y unos resultados actuales que alcanzan el 92% de supervivencia, sit¨²an al hospital infantil La Paz de Madrid como el centro que m¨¢s intervenciones de estas caracter¨ªsticas ha realizado en Espa?a, entre los cuatro primeros de Europa y uno de los m¨¢s punteros de todo el mundo. Al frente del equipo que desarrolla este trabajo est¨¢ Paloma Jara, jefa del servicio de Hepatolog¨ªa y Trasplante Hep¨¢tico Infantil del centro madrile?o y presidenta de la Sociedad Espa?ola de Gastroenterolog¨ªa, Hepatolog¨ªa y Nutrici¨®n (SEGHNP).

'El trasplante hep¨¢tico est¨¢ sometido constantemente a una serie de ¨¦xitos m¨¦dicos, quir¨²rgicos y tecnol¨®gicos, y su evoluci¨®n tiene mucho que ver con la experiencia de los centros', subraya. Para esta experta, que cuenta con 26 a?os de experiencia en hepatolog¨ªa infantil y 15 en trasplante (desde que en 1986 se realizara el primero en ni?os en este hospital), el concepto actual de experiencia de centro re¨²ne tres condiciones b¨¢sicas: que el centro donde se realice el trasplante sea siempre un hospital infantil, que cuente con una experiencia importante en las enfermedades hep¨¢ticas del ni?o y que desarrolle un n¨²mero suficiente de trasplantes al a?o.

'Los trasplantes hep¨¢ticos en ni?os se deben hacer en hospitales infantiles'

'El centro debe hacer al menos entre 12 y 15 trasplantes de este tipo al a?o'

Actualmente, seg¨²n Jara, las principales indicaciones del trasplante son las enfermedades cong¨¦nitas; la m¨¢s frecuente es la atresia de v¨ªas biliares (obstrucci¨®n de la v¨ªa biliar que produce una lesi¨®n o disfunci¨®n hep¨¢tica), seguida de las colestasis familiares (enfermedades gen¨¦ticas que conducen a cirrosis biliar) y de las enfermedades metab¨®licas.

La especialista de La Paz considera que los trasplantes hep¨¢ticos en ni?os se deben hacer siempre en hospitales infantiles, que 'gozan de una especializaci¨®n no s¨®lo en hepatolog¨ªa infantil, sino tambi¨¦n en otras especialidades pedi¨¢tricas', cuya intervenci¨®n puede ser necesaria en una operaci¨®n tan compleja como ¨¦sta.

'De igual modo, el ¨¦xito del trasplante hep¨¢tico est¨¢ muy relacionado con la experiencia del centro. Si se valora la experiencia de nuestro hospital desde 1986 y se divide en tres periodos, se observa que tanto la supervivencia del ni?o como la del injerto es mejor en la del tercero que en la del segundo, y en ¨¦ste, sobre el primero. Uno de los hechos que m¨¢s inciden en el buen resultado del trasplante es que cada especialista maneje su campo; es decir, que el aspecto m¨¦dico sea competencia del hepat¨®logo, y los quir¨²rgicos, del cirujano', se?ala la hepat¨®loga.

Es responsabilidad del hospital que los trasplantes hep¨¢ticos infantiles, al igual que en los adultos, tengan una garant¨ªa de calidad, y para ello el centro debe realizar al menos entre 12 y 15 operaciones de este tipo al a?o.

'Debe conocerse', afirma, 'cu¨¢l es la incidencia de la enfermedad hep¨¢tica en el ni?o y qu¨¦ n¨²mero de ni?os van a ser susceptibles de trasplantes. Los centros que no dispongan de un n¨²mero de casos suficientes no deber¨ªan ser hospitales trasplantadores. Habr¨ªa que exigir un m¨ªnimo de casos al a?o porque si s¨®lo se hacen casos aislados no se alcanzan los mismos resultados de supervivencia'.

Seg¨²n Jara, la mayor parte de los expertos coincide con este planteamiento, y hace referencia a un art¨ªculo publicado el a?o pasado en The New England Journal of Medicine que reflejaba los resultados de un estudio en el que participaban 19 centros estadounidenses. En ¨¦l se llegaba a la conclusi¨®n de que aquellos centros que realizaban menos de 10 trasplantes al a?o no pod¨ªan ser considerados centros trasplantadores, y tambi¨¦n se observ¨® que en los que se practicaban m¨¢s de 12 la supervivencia era mayor que en los que se hac¨ªan menos.

Tambi¨¦n destaca el gran avance que se ha experimentado en el manejo y disponibilidad de los tratamientos farmacol¨®gicos utilizados para prevenir las infecciones y para la inmunosupresi¨®n, que evita el rechazo del nuevo injerto. Entre los primeros tienen especial relevancia los que se administran para ciertos procesos v¨ªricos, como los del virus de Ebstein-Barr o el citomegalovirus, que pueden ocasionar enfermedades muy graves, como tumores o s¨ªndromes proliferativos.

El manejo del tratamiento inmunosupresor exige una gran experiencia por parte del hepat¨®logo, ya que este tipo de terapia est¨¢ presente en las distintas fases del trasplante: primero, una vez realizado el injerto, se utiliza para prevenir el rechazo (inmunosupresi¨®n primaria), y luego, si se produce rechazo, se administra un tratamiento m¨¢s intensivo para evitar el retrasplante. El tratamiento inmunosupresor se emplea despu¨¦s de por vida, si bien se van reduciendo las dosis a medida que el paciente va aceptando el nuevo ¨®rgano.

'Para evitar el rechazo se debe contar con una gran experiencia en el tratamiento inmunosupresor, puesto que se manejan diferentes medicamentos. Es necesario crear un equilibrio adecuado entre la dosis para prevenir el rechazo y la dosis para evitar toda una serie de complicaciones que pueden presentarse por la inmunosupresi¨®n. Por otra parte, hay que resaltar que el buen manejo de estos f¨¢rmacos ha propiciado que el 96% de los rechazos precoces remita sin retrasplante administrando un tratamiento inmunosupresor m¨¢s intensivo', explica Jara.