Geograf¨ªa de la salud: el suroeste espa?ol bajo el microscopio

Una de las maneras m¨¢s ¨²tiles para valorar el estado de salud de un pa¨ªs es conocer cu¨¢l es la distribuci¨®n geogr¨¢fica de sus principales indicadores sanitarios. ?En qu¨¦ lugar ocurren los problemas de salud m¨¢s importantes que sufre la poblaci¨®n? ?D¨®nde se concentra el peor nivel de mortalidad? ?En qu¨¦ zonas del pa¨ªs se localizan los principales factores de riesgo para la salud? Para obtener respuestas a esas preguntas, en Espa?a se han utilizado hasta ahora mapas con indicadores de salud de las comunidades aut¨®nomas o las provincias. A pesar de su evidente utilidad, estos mapas esconden una parte importante de la realidad. Esta informaci¨®n oculta la enorme heterogeneidad interna que existe en zonas m¨¢s peque?as como son los municipios.

Hay un grupo de municipios con un elevado riesgo de mortalidad en las provincias de Huelva, Sevilla y C¨¢diz

La reciente publicaci¨®n del Atlas de mortalidad de Espa?a en ¨¢reas peque?as nos ofrece, por vez primera para todo el territorio, una fotograf¨ªa de la salud del pa¨ªs que permite mostrar con gran detalle la distribuci¨®n de los patrones geogr¨¢ficos de mortalidad e identificar d¨®nde se concentra el mayor riesgo. Esta investigaci¨®n, realizada por un amplio equipo de epidemi¨®logos, ge¨®grafos, estad¨ªsticos y dise?adores gr¨¢ficos, revela, utilizando como principal indicador de salud el riesgo de mortalidad, c¨®mo se distribuye la salud en m¨¢s de 2.200 ¨¢reas geogr¨¢ficas compuestas por municipios o agregados de municipios.

Un atento examen de los mapas contenidos en el atlas permite realizar una observaci¨®n de especial inter¨¦s: la aparici¨®n de un patr¨®n geogr¨¢fico norte-sur en el riesgo de mortalidad donde destaca la peor situaci¨®n de un gran n¨²mero de municipios de Andaluc¨ªa y Extremadura. En el caso de las mujeres tambi¨¦n sobresalen diversos municipios de Murcia, el sur de Castilla-La Mancha y Valencia, mientras que en los hombres es interesante observar el elevado riesgo de algunos municipios de Asturias y de la parte occidental de Galicia. Ese patr¨®n norte-sur se aprecia tanto en la mortalidad general como en causas de muerte espec¨ªficas tan diversas como son las enfermedades cerebrovasculares, la diabetes o la bronquitis cr¨®nica entre otras.

No obstante, uno de los hallazgos m¨¢s relevantes e inquietantes puesto de relieve por este estudio es la aparici¨®n de varios centenares de ¨¢reas con un riesgo de mortalidad respecto al promedio de Espa?a significativamente elevado, no atribuible al azar. Para el conjunto de esas ¨¢reas, el exceso de mortalidad respecto al promedio nacional se cifra en alrededor de 8.800 anuales. Pues bien, los mapas muestran una acumulaci¨®n de municipios con un elevado riesgo de mortalidad, que oscila entre el 20 y el 40%, en el suroeste del pa¨ªs y m¨¢s en concreto en las provincias de Huelva, Sevilla y C¨¢diz. En los hombres, una de cada tres ¨¢reas con la mortalidad m¨¢s elevada del pa¨ªs se encuentra en una de esas provincias, mientras que en las mujeres esa relaci¨®n es de una de cada cuatro. De hecho, esas tres provincias, con aproximadamente el 8% de la poblaci¨®n espa?ola acumulan alrededor de una tercera parte del exceso de muertes acaecidas en las ¨¢reas con el riesgo m¨¢s elevado. Adem¨¢s de en la mortalidad general, esa acumulaci¨®n de ¨¢reas de alto riesgo se aprecia en causas de muerte tan distintas como la enfermedad isqu¨¦mica, el c¨¢ncer de pulm¨®n o la diabetes.

Estos hechos nos plantean varios interrogantes inquietantes: ?por qu¨¦ muchos de los municipios con la mortalidad m¨¢s elevada se concentran en el suroeste?, ?qu¨¦ causas pueden explicar ese riesgo? Dado que el n¨²mero de ¨¢reas con un elevado riesgo de mortalidad es notoriamente superior al que ser¨ªa l¨®gico esperar, y dado que no parece razonable pensar que el azar o factores gen¨¦ticos puedan explicar esa situaci¨®n, la conclusi¨®n es que debemos hallar las causas en factores de tipo social, laboral y ambiental.

Hasta el momento, sin embargo, las investigaciones realizadas han sido muy limitadas y no nos permiten contestar con claridad y precisi¨®n esas preguntas. Sabemos que algo est¨¢ sucediendo, pero realmente no sabemos por qu¨¦. Para entender lo que ocurre, para escudri?ar en los determinantes y en las causas, las autoridades sanitarias deber¨ªan situar a una amplia zona del suroeste del pa¨ªs bajo el microscopio. ?Qu¨¦ tipo de instrumento nos hace falta? Dado que nos enfrentamos a un problema de salud comunitario, nuestras hip¨®tesis, nuestros datos, nuestros m¨¦todos y nuestra mirada cient¨ªfica deber¨¢n tratar de esclarecer y diagnosticar un problema de salud colectivo. Por ello, en este caso nuestro microscopio deber¨¢ proceder de la utilizaci¨®n de los conocimientos e instrumentos que nos ofrece la salud p¨²blica. Adem¨¢s de buena informaci¨®n descriptiva, se precisan de los medios y los recursos necesarios que permitan realizar estudios anal¨ªticos rigurosos de tipo epidemiol¨®gico y toxicol¨®gico que pongan a prueba las hip¨®tesis m¨¢s plausibles. En este momento, ¨¦stas apuntan hacia una posible interacci¨®n en la exposici¨®n a diversos contaminantes del medio ambiente, distintas ocupaciones laborales de elevado riesgo y a factores socio-econ¨®micos como la pobreza. Ante esta situaci¨®n, las cuestiones b¨¢sicas que hay que contestar son tres: ?qu¨¦ investigaciones se van a realizar para dar cumplida respuesta a lo que a¨²n ignoramos?, ?qu¨¦ recursos se van a destinar para ello?, ?qui¨¦n va a tomar esas iniciativas?

No obstante, no disponer de un diagn¨®stico cient¨ªfico adecuado no puede servir de pretexto para la par¨¢lisis o la espera. Y ello por varias razones. Primero, porque mientras que la obtenci¨®n de buen conocimiento es tarea dif¨ªcil y requiere mucho tiempo y esfuerzos, los problemas del d¨ªa a d¨ªa no pueden esperar. Segundo, porque, por bueno que sea, el conocimiento cient¨ªfico siempre ser¨¢ incompleto. La ciencia no puede proveer la verdad, s¨®lo pruebas m¨¢s seguras que la opini¨®n subjetiva o el sentido com¨²n. Y tercero, porque el buen conocimiento, por completo y riguroso que sea, no ser¨¢ en s¨ª mismo la soluci¨®n del problema. Un buen diagn¨®stico de la realidad puede llevar o no a una intervenci¨®n y ¨¦sta puede ser o no adecuada.

La historia de la salud p¨²blica est¨¢ plagada de ejemplos en los que, en una situaci¨®n en las que la informaci¨®n es incompleta o insuficiente, puede actuarse racional y solidariamente, esto es, de forma eficiente y equitativa. Ante un problema de salud p¨²blica serio, y sin caer en alarmismos innecesarios, no cabe duda de que los s¨ªntomas existentes son ya suficientes como para actuar.

Como se?ala el principio de precauci¨®n: cuando una actividad amenaza con da?ar la salud humana o el medio ambiente, aunque la relaci¨®n entre causa y efecto no est¨¦ completamente establecida cient¨ªficamente, no caben excusas para actuar. Aqu¨ª las preguntas que hay que responder son varias: ?qu¨¦ prioridades y estrategias de salud p¨²blica se van a realizar para mejorar la situaci¨®n de las ¨¢reas en peor situaci¨®n?, ?qu¨¦ pol¨ªticas, de qu¨¦ magnitud y con qu¨¦ duraci¨®n, se van a tomar para reducir el riesgo de mortalidad y el posible da?o para el medio ambiente? Contestar todos los interrogantes planteados comporta retos formidables que no pueden soslayarse. ?No ser¨ªa oportuno preguntarse desde ahora qu¨¦ respuestas est¨¢n dando (o van a dar) las administraciones p¨²blicas responsables?

Joan Benach es profesor de la Unidad de Investigaci¨®n en Salud Laboral (Departamento de Ciencias Experimentales y la Salud) de la Universidad Pompeu Fabra y director del Atlas de mortalidad en ¨¢reas peque?as en Espa?a.