La cirug¨ªa, una alternativa para el 20% de los epil¨¦pticos que no responden a los f¨¢rmacos

El tratamiento quir¨²rgico de la epilepsia ha alcanzado la mayor¨ªa de edad. Ya no es una t¨¦cnica experimental. En Espa?a 14 centros (la mayor¨ªa, p¨²blicos) ofrecen esta alternativa, ¨²nica soluci¨®n para m¨¢s de un 20% de los pacientes que no responden al tratamiento farmacol¨®gico. Bien seleccionados los casos, la cirug¨ªa puede curar definitivamente hasta al 90% de los candidatos, con unos riesgos de secuelas neurol¨®gicas graves (alteraciones motoras, del lenguaje y de la visi¨®n) inferiores al 1%.

En ello han coincidido los especialistas reunidos la semana pasada en la Fundaci¨®n Ram¨®n Areces, de Madrid, en un simposio internacional dirigido por Rafael Garc¨ªa de Sola, jefe de Neurocirug¨ªa del hospital Universitario de La Princesa. Este hospital ha realizado en los ¨²ltimos 12 a?os m¨¢s de 300 operaciones, con unos resultados comparables a los de los centros m¨¢s avanzados de Estados Unidos y de otros pa¨ªses europeos, como Alemania.

Bien seleccionados los pacientes, la cirug¨ªa puede curar hasta al 90% de los operados

Cuanto m¨¢s extenso sea el foco, menores ser¨¢n las posibilidades de aplicar cirug¨ªa

Existen pruebas diagn¨®sticas de neuroimagen no invasivas, como la resonancia magn¨¦tica y la PET (Tomograf¨ªa de Emisi¨®n de Positrones), que en algunos casos ayudan a prescindir de otro tipo de estudios mucho m¨¢s agresivos, como el de los electrodos intracraneales. Una vez delimitado al mil¨ªmetro el foco epilept¨®geno, se procede a una craneotom¨ªa, que consiste en abrir en el cr¨¢neo una ventana de acceso al cerebro para actuar quir¨²rgicamente mediante t¨¦cnicas microsc¨®picas.

"Estamos hablando", dice Garc¨ªa de Sola, "de microcirug¨ªa de alta precisi¨®n, que pretende alcanzar la m¨¢xima eficiencia y el menor n¨²mero de complicaciones". Los resultados obtenidos por el equipo de Garc¨ªa de Sola en los 345 epil¨¦pticos operados, tras un seguimiento de dos a?os o m¨¢s, revelan que cuando la enfermedad est¨¢ focalizada en el l¨®bulo temporal, algo muy habitual, el 70% de los pacientes permanece libre de crisis y el 30% mejora notablemente. Si el foco est¨¢ situado fuera del l¨®bulo temporal, un 56% permanece sin crisis, un 22% apenas sufre crisis y otro 22% mejora bastante. La mortalidad ha sido nula.

Garc¨ªa de Sola afirma que no es necesario que la cirug¨ªa de la epilepsia se practique en muchos hospitales: "Basta con reconocer unos cuantos de referencia, capaces de satisfacer la demanda en todo el territorio nacional, y que est¨¦n dotados de la m¨¢s avanzada tecnolog¨ªa y del personal sanitario mejor preparado. As¨ª, llegaremos mejor a los niveles de excelencia deseados y la inversi¨®n ser¨¢ f¨¢cilmente amortizable".

Para Jerome Engel, jefe del Centro de Des¨®rdenes Neurol¨®gicos de la Universidad de Los ?ngeles (Estados Unidos), la cirug¨ªa es la ¨²nica alternativa de curaci¨®n para ciertos pacientes que acabar¨ªan muriendo si no se interfiriese en la evoluci¨®n de la enfermedad. ?ste ser¨ªa el caso de algunas epilepsias infantiles catastr¨®ficas, que presentan m¨¢s de 100 crisis al d¨ªa. "Pero la experiencia cl¨ªnica", explica, "nos est¨¢ demostrando que cada vez es mayor el n¨²mero de candidatos . En torno a un 20% de los epil¨¦pticos son farmacorresistentes, por lo que son pacientes susceptibles de cirug¨ªa.Los casos m¨¢s frecuentes e indicados son los focales o parciales, en que la lesi¨®n est¨¢ bien delimitada. Cuanto m¨¢s extenso sea el foco, menores ser¨¢n las posibilidades de aplicaci¨®n y de ¨¦xito de la cirug¨ªa".

Hasta los cinco a?os de vida el cerebro humano posee una gran plasticidad y las funciones de la zona epilept¨®gena extirpada son suplidas por el resto de la masa cerebral. Hay incluso algunos casos, seg¨²n Engel, en que es posible extirpar todo un hemisferio, puesto que el otro cumplir¨¢ las funciones de ambos. "Si logramos hacer una resecci¨®n muy precisa de la corteza cerebral afectada responsable de la descarga el¨¦ctrica neuronal y, por tanto, de las crisis, conseguiremos que la mayor¨ªa de los pacientes est¨¦n controlados", explica. No obstante, no existe un protocolo m¨¦dico definido, que determine cu¨¢ndo el paciente est¨¢ o no controlado y cu¨¢ndo puede llevar una vida normal, seg¨²n Hans O. L¨¹ders, jefe del departamento de Neurolog¨ªa de la Fundaci¨®n Cl¨ªnica Cleveland (EE UU).

"Idealmente", sostiene L¨¹ders, "un epil¨¦ptico estar¨ªa controlado cuando permanence asintom¨¢tico, es decir, libre de crisis. Pero ese concepto es mucho m¨¢s el¨¢stico y, en gran medida, el control es establecido por el propio enfermo y su estilo de vida. Hay pacientes a los que sufrir una crisis al mes o al cabo de varias semanas no representa un problema grave. Pero hay otros a los que s¨ª, como los que tienen cargos de responsabilidad, trabajan con ciertas m¨¢quinas o practican deportes arriesgados. Nuestra obligaci¨®n como m¨¦dicos es ofrecer al paciente todas las posibilidades de control de la enfermedad de que disponemos".

Unos 50 millones de personas en el mundo (400.000 espa?oles) sufren epilepsia. De m¨²ltiple y diversa etiolog¨ªa, las causas m¨¢s comunes son las cong¨¦nitas (malformaciones cerebrales) y las adquiridas en el periodo perinatal (s¨ªndrome hip¨®xico, que se caracteriza por falta de aporte de ox¨ªgeno al feto durante el parto, y las hemporragias intracraneales del reci¨¦n nacido). Tambi¨¦n son habituales las producidas por factores externos (tumores, traumatismos, etilismo, sustancias t¨®xicas). Cuando se comprueba la relaci¨®n causa-efecto, a veces las crisis son prevenibles evitando o tratando el est¨ªmulo desencadenante. Una crisis aislada no supone un diagn¨®stico de la enfermedad. Es necesario que se repita con independencia de ciertos desencadenantes externos.