Lejos de la realidad

La Ley de Cohesi¨®n y Calidad del Sistema Nacional de Salud pretende ser el instrumento de "refundaci¨®n" de la sanidad p¨²blica espa?ola. Envuelta en un ins¨®lito consenso de casi todos los grupos parlamentarios y en el ¨¦xito medi¨¢tico, se presenta como la v¨ªa de afirmaci¨®n y mejora del futuro del sistema. Algo excelente, si no fuera ret¨®rico. De hecho, la ley no es m¨¢s que un voluntarioso ejercicio pol¨ªtico lejano al mundo sanitario real que confunde o incluso convierte en germen de conflictos no pocos de los elementos y conceptos b¨¢sicos que conforman nuestra sanidad p¨²blica, como los siguientes:

1. La preocupaci¨®n por la equidad. Esta ley se origina y est¨¢ elaborada en la convicci¨®n de que la equidad (entendida como igualmente de acceso y de tratamiento en igual necesidad) corre grave riesgo de quiebra, o est¨¢ ya quebrada, en nuestro descentralizado sistema, y garantizarla en todo el ¨¢mbito nacional es el primordial objetivo de la coordinaci¨®n sanitaria. Una inquietud que, sin embargo, los hechos no justifican: despu¨¦s de m¨¢s de veinte a?os de funcionamiento del progresivamente fragmentado Sistema Nacional de Salud, no se han percibido ni denunciado desigualdades asistenciales entre las comunidades aut¨®nomas, ni en el acceso, ni en los procedimientos m¨¦dicos.

El SNS fomenta la indolencia e incapacidad de sus empleados y expulsa el celo, el m¨¦rito y la excelencia

La ley supone una vuelta de campana que da a los Gobiernos regionales un peso abrumador en el Consejo Interterritorial

Es cierto que el pluralismo regional configura una sanidad p¨²blica diversa no uniformable que lleva intr¨ªnsecas caracter¨ªsticas distintas en lugares distintos, pero esa diversidad causa diferencias de estilo en la asistencia, no desigualdades en el acceso o en el tratamiento. La preocupaci¨®n por la equidad en el Sistema Nacional de Salud es una actitud innecesaria que hace tambi¨¦n innecesaria parte de la ley.

2. La imposible coordinaci¨®n. El Sistema Nacional de Salud no es un todo ramificado o despiezado, sino un mosaico compuesto por 17 "todos", un conjunto de sistemas. Cada uno de ellos presenta rasgos funcionales y pautas administrativas distintas (en la organizaci¨®n de la asistencia, en el orden de fines y actividades, en las formas de gesti¨®n, hasta en el concepto de necesidad sanitaria) que determinan unas entidades propias refractarias a la uniformidad y la cohesi¨®n. Son diferentes y ¨²nicos porque cada servicio regional es de hecho soberano (excepto en parte de la prestaci¨®n farmac¨¦utica), con poder estatutario para moldearse a s¨ª mismo sin interferencias de la Administraci¨®n Central. Cada uno responde s¨®lo ante los ciudadanos de su comunidad, ciudadanos y votantes. ?ste es su compromiso de administrador con competencias exclusivas y ambici¨®n electoral. No cabe esperar que observe una ley nacional de cohesi¨®n m¨¢s all¨¢ de lo que convenga y cuando convenga al proyecto pol¨ªtico o simplemente partidario del gobierno de la comunidad.

3. El Consejo Interterritorial "regionalizado". La ley cambia la composici¨®n del Consejo Interterritorial dispuesta en la Ley General de Sanidad (igual n¨²mero de miembros del Estado que de las comunidades aut¨®nomas) por otra desequilibrada, con un representante del Estado, el ministro de Sanidad y Consumo, y los 17 consejeros de las autonom¨ªas. Una vuelta de campana que otorga a los gobiernos regionales un peso abrumador en este organismo, que ahora recibe elevadas funciones (planificaci¨®n, coordinaci¨®n, evaluaci¨®n, configuraci¨®n) de verdadero rector del Sistema Nacional de Salud. El Consejo Interterritorial expresar¨¢ sus juicios y decisiones por medio de recomendaciones aprobadas por consenso (condici¨®n que no basta para proteger la fragilidad del representante del Estado que, siendo ¨²nico, en muchas circunstancias dif¨ªcilmente podr¨¢ disentir de los 17 comunitarios).

En la pr¨¢ctica, la ley desahucia el Estado de un Sistema del Estado, el Nacional de Salud, y pone el tim¨®n del mismo en manos de unos servicios aut¨®nomos, desconocidos entre s¨ª, cada uno ensimismado en su pol¨ªtica y su territorio (lugar de sus posibles votos) en busca del bien propio y despegados del sistema conjunto (en la naci¨®n no est¨¢n los votos regionales), salvo en su calidad de cauce financiero. La ley encomienda la conformaci¨®n, integraci¨®n y desarrollo de la totalidad de la sanidad p¨²blica espa?ola a 17 "todos" aislados que por naturaleza carecen del sentido de integridad del sistema. Atinado encargo. La asistencia sanitaria es la competencia de mayores efectos sociales, econ¨®micos y laborales de todas las transferidas a las autonom¨ªas, y no es l¨®gico esperar que este Consejo Interterritorial corra el riesgo de cambios en ese fil¨®n pol¨ªtico regional y recomiende (siempre por unanimidad, es decir, recomend¨¢ndose a s¨ª mismo cada uno de los 17 consejeros sanitarios de los gobiernos aut¨®nomos) la aplicaci¨®n de las medidas sustanciales, casi todas impopulares, que son necesarias para asegurar el mantenimiento del Sistema Nacional. El consenso del Consejo Interterritorial no ir¨¢ m¨¢s all¨¢ de los acuerdos baratos (asuntos t¨¦cnicos, tr¨¢mites administrativos, reparto de centros de referencia y, eso s¨ª, pedir dinero al Estado), sin tocar jam¨¢s las dificultades reales. El consenso obligatorio convierte definitivamente al Consejo Interterritorial en un ¨®rgano de gobierno inoperante. En fin, este Consejo Interterritorial anula el poder normativo del Estado y aleja as¨ª la posibilidad de reforma y modernizaci¨®n del Sistema Nacional de Salud.

4. Informaci¨®n dependiente e incierta. S¨®lo los servicios regionales est¨¢n en condiciones de contar y medir la actividad y el gasto sanitarios, cada uno los suyos. La informaci¨®n del Sistema Nacional de Salud, imprescindible elemento de cohesi¨®n y direcci¨®n, se produce fragmentada (excepto, quiz¨¢, la farmac¨¦utica, que todav¨ªa concentran y tramitan por mucho dinero los colegios de farmac¨¦uticos) y es propiedad de los respectivos servicios aut¨®nomos. Cada uno de ellos tiene potestad para decidir qu¨¦ cifras y datos registra y si los retiene o los cede. Tambi¨¦n aqu¨ª son soberanos de hecho y los imperativos de la ley ("las comunidades aut¨®nomas... aportar¨¢n a este sistema de informaci¨®n los datos necesarios", art¨ªculo 50.5) carecen de autoridad efectiva que los respalde. La representaci¨®n estad¨ªstica del conjunto del sistema depende por completo de la voluntaria aportaci¨®n de cada servicio regional, y es muy improbable que en los 17 se produzca de forma un¨¢nime, simult¨¢nea, continua, sin retrasos y completa, como es necesario para una fiable elaboraci¨®n de las cifras. Hasta ahora la experiencia es muy mala: se omiten o niegan datos b¨¢sicos, incluso, en ocasiones, epidemiol¨®gicos, y "no se pueden hacer estudios comparados ni evaluar la gesti¨®n" (Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios en Madrid, El Observador, 23-12-02). Nuestra sanidad p¨²blica es una mole de ignorancia. Otra barrera que impide la cohesi¨®n y el gobierno del Sistema Nacional de Salud.

5. La peligrosa tarjeta sanitaria. Es probable que la tarjeta sanitaria prevista en la ley tenga como finalidad principal la de recuperar la centralizaci¨®n del registro de datos. Si es as¨ª, resulta un procedimiento deficiente (no podr¨¢ recoger la informaci¨®n econ¨®mica y administrativa que originan y guardan los gobiernos regionales) y muy peligroso para la libertad e independencia de los ciudadanos: las normas legales de protecci¨®n de datos son muy d¨¦biles e inseguras y aquellas personas o entidades interesadas en conocer la informaci¨®n tan delicada que hoy o ma?ana la tarjeta va a contener encontrar¨¢ el modo de enterarse (por ejemplo, compa?¨ªas aseguradoras de vida, incendio y autom¨®viles, bancos antes de conceder un cr¨¦dito, empresas al seleccionar a sus empleados, arrendadores de pisos). Con la tarjeta sanitaria, la ley subordina la intimidad y la dignidad de los espa?oles a la elaboraci¨®n de las estad¨ªsticas del sistema (que aun as¨ª ser¨¢n defectuosas).

6. Calidad te¨®rica y burocr¨¢tica. Entre los elementos que la ley fija como constituyentes de la "infraestructura para la mejora de la calidad" (art¨ªculo 57.2), falta el decisivo, que es el trabajo del m¨¦dico, quiz¨¢ porque el sistema lo desde?a. El conocimiento, juicio y destreza del m¨¦dico son los principales determinantes de la calidad (A. C. Enthoven) y, sin embargo, la sanidad p¨²blica no ha establecido mecanismos de motivaci¨®n de los m¨¦dicos, los paga muy mal e igual al preparado que al incompetente, al que se entrega a su funci¨®n y estudia para mantenerse al d¨ªa que al remol¨®n y desfasado. El Sistema Nacional de Salud es una empresa laboralmente perversa: fomenta la indolencia e incapacidad de sus empleados y expulsa el celo, el m¨¦rito y la excelencia. Es de todo punto imposible una asistencia p¨²blica de calidad con la actual y aberrante pol¨ªtica de personal del sistema.

7. Fantas¨ªas financieras. La ley ordena (art¨ªculo 7.5) que la inclusi¨®n de una nueva prestaci¨®n en el Cat¨¢logo del Sistema Nacional de Salud se acompa?e de una "memoria econ¨®mica que contenga la valoraci¨®n del impacto positivo o negativo que pueda suponer", y que dicha memoria se eleve al Consejo de Pol¨ªtica Fiscal y Financiera de las Comunidades Aut¨®nomas (constituido por los ministros de Econom¨ªa y Hacienda y de Administraciones P¨²blicas y los 17 consejeros de Hacienda regionales) "para su an¨¢lisis en el contexto del principio de lealtad institucional", principio que establece la evaluaci¨®n anual de las obligaciones no previstas que las actuaciones del Estado puedan hacer recaer en las comunidades aut¨®nomas. De este modo rebuscado, opaco y de dudosa legalidad (el texto apela a la "lealtad institucional" del Estado cuando en la inclusi¨®n de una nueva prestaci¨®n no hay actuaciones del Estado, sino la decisi¨®n del Consejo Interterritorial, organismo entregado a las autonom¨ªas), la ley quiere imponer la norma de que cada nueva prestaci¨®n vaya acompa?ada de una dotaci¨®n financiera del Estado.

Una norma pasmosa. Capacita al Consejo Interterritorial para, nada menos, disponer de modo indirecto del erario p¨²blico: cada vez que incluya una novedad en el cat¨¢logo obligar¨¢ al Estado a a?adir fondos al sistema. El Consejo Interterritorial decide la inclusi¨®n, el Consejo de Pol¨ªtica Fiscal y Financiera de las Comunidades Aut¨®nomas analiza el impacto (que en sanidad ser¨¢ siempre de mayor gasto), el leal Estado paga y los servicios regionales de saluda reciben m¨¢s dinero. Y as¨ª una y otra prestaci¨®n. La ley convierte el desarrollo de la tecnolog¨ªa m¨¦dica en una extra?a e inagotable fuente de fondos para las comunidades aut¨®nomas. Un sue?o.

Pero la realidad existe: los recursos son escasos sin remedio y el racionamiento es inevitable. El flujo de novedades m¨¦dicas ¨²tiles es caudaloso e incesante, y ning¨²n pa¨ªs del mundo posee los recursos suficientes para costear toda la asistencia beneficiosa para sus ciudadanos. Un sistema de salud p¨²blico universal financiado por impuestos y comprometido por mandato legal a incrementar el gasto en funci¨®n de los avances de la medicina (nuevas prestaciones ¨²tiles), tal como resulta del texto de esta ley, es una fantas¨ªa rid¨ªcula. La ley, irresponsablemente, faculta a las autonom¨ªas para presionar al Estado con obligaciones financieras de imposible cumplimiento. Instala al sistema en la ilusi¨®n y, claro, en el conflicto.

En fin, hay m¨¢s aspectos censurables en esta Ley de Cohesi¨®n y Calidad (por ejemplo, descuida los derechos de la Seguridad Social, olvida al hospital como medio natural de la investigaci¨®n m¨¦dica, no entra en las listas de espera, burocratiza la participaci¨®n de la sociedad, etc.). Lo dicho basta para mostrar su ineficacia coordinadora y sus efectos perjudiciales. Ha sido, sin duda, un ¨¦xito pol¨ªtico. Otro ¨¦xito igual y la estructura nacional del sistema desaparece.

Enrique Costas Lombard¨ªa es economista. Jos¨¦ Fereres Castiel y Cayetano Rodr¨ªguez Escudero son m¨¦dicos.