El injustificado recelo a los analg¨¦sicos opioides
A los m¨¦dicos espa?oles les falta sensibilidad para tratar el dolor y a los pacientes, para pedir ayuda
Espa?a es uno los primeros pa¨ªses productores y exportadores de opioides y, parad¨®jicamente, figura entre los que tienen menor consumo de este tipo de f¨¢rmacos, que son los de mayor potencial analg¨¦sico y m¨¢s altos efectos para combatir el dolor. Seg¨²n datos de 1997 aportados por la Junta Internacional de Estupefacientes (JIFE), Estados Unidos figura a la cabeza en el consumo de morfina (el patr¨®n oro de los opioides), con cerca de seis mil kilos al a?o, en tanto que ning¨²n otro pa¨ªs supera los dos mil kilos en el mismo periodo de tiempo. Los que m¨¢s se aproximan son Reino Unido, Francia, Canad¨¢, Alemania, Australia, Jap¨®n y todos los del norte de Europa. Pa¨ªses tan poblados como India no sobrepasan los doscientos.
No hay cultura de emplear opioides en el control del dolor, excepto el oncol¨®gico
El 86% de los pacientes tratados en unidades de dolor ha sufrido antes un fracaso terap¨¦utico
Espa?a no alcanzaba entonces los 500 kilos. No obstante, en los ¨²ltimos cinco a?os el panorama est¨¢ cambiando y se orienta hacia un consumo m¨¢s elevado, al tiempo que mejor indicado y manejado. Todos los expertos espa?oles consultados coinciden en afirmar que todav¨ªa hay cierta falta de conciencia o sensibilidad entre muchos profesionales sanitarios ante el dolor y tambi¨¦n entre los propios pacientes para solicitar ayuda. Esto significa, a tenor de lo que esos mismos expertos admiten, que sigue habiendo un alto n¨²mero de personas que sufren dolores que podr¨ªan ser controlados y evitados con este tipo de medicamentos.
Datos del Ministerio de Sanidad y Consumo revelan que en 2001 se prescribieron 2.712.307 envases de opioides, con un coste de 61.329.934,93 euros. Las mismas cifras correspondientes s¨®lo al primer semestre de 2002 sugieren un consumo aproximado de 2.984.674 envases y un coste de 72.146.016 euros. Esta informaci¨®n, que confirma la tendencia al alza, no significa, sin embargo, que se alcancen los niveles ¨®ptimos, a juicio de los especialistas, que opinan que el incremento registrado es fundamentalmente a expensas del control del dolor oncol¨®gico.
Por comunidades aut¨®nomas, se observan en 1997 notables variaciones: Baleares est¨¢ a la cabeza, con m¨¢s de cinco miligramos por habitante, seguida de cerca por La Rioja, Canarias y Asturias. En una franja intermedia, en torno a los tres miligramos por habitante, se encuentran Navarra, Galicia, Madrid y Murcia. Pa¨ªs Vasco, Catalu?a y Cantabria superan ligeramente los dos miligramos, mientras que Castilla y Le¨®n, Extremadura, Andaluc¨ªa, Valencia, Castilla-La Mancha y Arag¨®n no alcanzan esos dos miligramos.
Para el anestesi¨®logo Manuel Rodr¨ªguez, presidente de la Sociedad Espa?ola del Dolor (SED), no existe todav¨ªa entre buena parte de la comunidad m¨¦dica la necesaria sensibilizaci¨®n ante el dolor, especialmente el posquir¨²rgico, ni tampoco entre los propios pacientes.
"Sigue bastante arraigada", contin¨²a, "la creencia de que el dolor posoperatorio es en buena medida inevitable, cuando este tipo de dolor agudo es relativamente f¨¢cil de controlar en todos los casos con un modelo de analgesia no opioide como el paracetamol y el metamizol, m¨¢s conocido este ¨²ltimo como Nolotil, o con un opi¨¢ceo menor como el tramadol, o la combinaci¨®n de ambos grupos".
En el ¨²ltimo congreso europeo del dolor, celebrado a primeros de junio en Glasgow (Reino Unido), se dio a conocer a la comunidad cient¨ªfica la nueva presentaci¨®n de paracetamol en inyecci¨®n endovenosa, que potencia la acci¨®n analg¨¦sica para el control del dolor agudo posquir¨²rgico. El nuevo modelo de analgesia ha sido acogido por los expertos, tras los m¨²ltiples ensayos cl¨ªnicos, como "muy potente para el dolor que sigue a la cirug¨ªa y muy seguro, puesto que tambi¨¦n puede emplearse en ni?os, ancianos y embarazadas".
Seg¨²n recuerda este facultativo, un estudio internacional auspiciado en los a?os noventa por la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), en el que participaron 12 hospitales espa?oles, demostr¨® que, en torno al 65% de los pacientes operados que sufr¨ªan dolor, ¨¦ste podr¨ªa ser paliado con el arsenal terap¨¦utico disponible. Por tanto, m¨¢s de la mitad de los aproximadamente cuatro millones de espa?oles que cada a?o son sometidos a cirug¨ªa de diversa consideraci¨®n sufren un dolor que es evitable.
El presidente de la SED y jefe de la Unidad del Dolor del hospital Carlos Haya, de M¨¢laga, subraya la importancia de que la analgesia est¨¦ bien pautada, lo que aumenta su grado de efectividad y su duraci¨®n en el tiempo. "Hay que fomentar una cultura", dice, "de confort analg¨¦sico, para evitar sufrimiento innecesario".
Alrededor de 65 millones de personas pasan por el quir¨®fano cada a?o en todo el mundo y, para la mayor¨ªa, el miedo al dolor es la principal preocupaci¨®n al enfrentarse a esta situaci¨®n. Aunque la morfina y el fentanilo pueden ser los opioides de elecci¨®n en las primeras horas del control del dolor posoperatorio, "los prejuicios a que generen dependencia y el desconocimiento a menudo de su correcto manejo los convierten en indeseables tanto para los sanitarios como para los pacientes", en palabras del anestesi¨®logo Clemente Muriel, titular de la ¨²nica C¨¢tedra del Dolor que existe en Espa?a, perteneciente a la Universidad de Salamanca.
El mal manejo del dolor, seg¨²n expuso este experto en el ¨²ltimo congreso de la AED, celebrado el pasado mes de octubre en la ciudad castellana, supone para el sistema nacional de salud un coste anual de 4.500 millones de euros (gastos m¨¦dicos, tratamiento farmacol¨®gico inadecuado, bajas laborales). Un an¨¢lisis epidemiol¨®gico desarrollado por la AED ha evidenciado que el 86% de los espa?oles que acuden a las unidades hospitalarias de dolor ha sufrido antes un fracaso terap¨¦utico por un mal uso de los analg¨¦sicos.
En Espa?a existen cerca de 120 unidades hospitalarias del dolor, desigualmente repartidas y dotadas. Mientras que en muchas de ellas la lista de espera es de un a?o, en la del Cl¨ªnico de Salamanca suele ser de unos veinte d¨ªas.
"Aunque resulte incre¨ªble, las unidades del dolor dependen en gran medida del entusiasmo y la entrega que los facultativos implicados pongamos en ello y de la respuesta que obtengamos de la gerencia del hospital. Las que tenemos m¨¢s recursos y apenas lista de espera es a expensas del esfuerzo y el tes¨®n de los que trabajamos en ellas", afirma Muriel, primer responsable de la Unidad del Dolor del Cl¨ªnico de Salamanca.
Un tratamiento con dos escalones
El dolor es el s¨ªntoma m¨¢s universal de cuantos sufre el ser humano. La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) advierte de que puede ser, adem¨¢s de un s¨ªntoma, una enfermedad en s¨ª misma. Para su control ha establecido varios escalones terap¨¦uticos. En el primero est¨¢n los analg¨¦sicos perif¨¦ricos no antinflamatorios (paracetamol y Nolotil), los antiinflamatorios no esteroideos (aines) y los inhibidores de la Cox-2; en el segundo, los opi¨¢ceos u opioides menores (code¨ªna y tramadol), intermedios (buprenorfina) y opi¨¢ceos mayores (morfina y fentanilo, que precisan un recetario especial).
El Epidor (estudio epidemiol¨®gico del dolor en reumatolog¨ªa), desarrollado por la Sociedad Espa?ola de Reumatolog¨ªa (SER), demuestra que el uso de opi¨¢ceos contra el dolor cr¨®nico de origen reum¨¢tico no supera el 5%, a excepci¨®n del producido por aplastamiento vertebral y por fibromialgia, que en ambos casos alcanza el 10%.
"No existe cultura en Espa?a del uso de opioides para el dolor cr¨®nico reum¨¢tico. La mayor¨ªa de estos pacientes son tratados con aines. Podemos decir que, mientras que por cada 10 enfermos reumatol¨®gicos tratados con aines, s¨®lo uno es controlado con opioides. Estos n¨²meros contrastan con los de los pa¨ªses vecinos como Francia, Alemania o Reino Unido, cuyas cifras de empleo de analg¨¦sicos opioides en este tipo de dolor duplican a las espa?olas", afirma Jordi Carbonell Abell¨®, presidente de la SER.
A juicio de este reumat¨®logo, esta actitud obedece a una cuesti¨®n cultural, puesto que "est¨¢ demostrado que el uso correcto, bien indicado y pautado, de analg¨¦sicos opioides es muy v¨¢lido y seguro en el manejo del dolor cr¨®nico reum¨¢tico, as¨ª como en cualquier tipo de dolor cr¨®nico y en numerosos casos de dolor agudo".
Los onc¨®logos son los m¨¢s concienciados en el empleo de opi¨¢ceos. "Sabemos que con la morfina y el parche transd¨¦rmico de fentanilo obtenemos los resultados deseados en m¨¢s del 90% de los enfermos con c¨¢ncer y dolor. Est¨¢ demostrado que este modelo de analgesia, bien utilizada, no s¨®lo mejora notablemente la calidad de vida del enfermo, sino que potencia la respuesta ante la terapia antitumoral", asegura el onc¨®logo Eduardo D¨ªaz Rubio, coordinador del proyecto Algos.
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