Una sanidad de primera, descapitalizada

Fue el entonces alcalde de Sabadell, Antoni Farr¨¦s, quien hizo el gesto, despu¨¦s de una hora de infructuosa reuni¨®n: "Presidente, aqu¨ª tiene las llaves del hospital. No podemos seguir as¨ª: la competencia es suya, asuma tambi¨¦n la gesti¨®n". Jordi Pujol se qued¨® parado. Mir¨® a sus interlocutores: 19 alcaldes le observaban expectantes, dispuestos a dejar tambi¨¦n sobre la mesa las llaves de otros tantos hospitales municipales. "Recoja esas llaves, vamos a reconsiderarlo todo", dijo, al fin, el presidente de la Generalitat. Pujol se inclin¨® hacia adelante, obvi¨® al consejero de Sanidad, Josep Laporte, que estaba a su lado, y se dirigi¨® a Xavier Trias, que se sentaba inmediatamente despu¨¦s: "Trias, ?lo has o¨ªdo? Vamos a ayudarles". Ah¨ª naci¨®, realmente, el modelo sanitario catal¨¢n.

Carles Mant¨¦, director general desde 1985 del Consorcio Hospitalario de Catalu?a, que re¨²ne a 59 centros, recuerda aquella reuni¨®n como un punto de inflexi¨®n que result¨® decisivo y que dej¨® tambi¨¦n muy claro qui¨¦n iba a ser en adelante el timonel de la sanidad catalana, que controlar¨ªa la mayor partida del presupuesto de la Generalitat. Catalu?a hab¨ªa sido la primera autonom¨ªa en recibir las transferencias en 1981. Pero las hab¨ªa recibido tan desorganizadas que ni siquiera se sab¨ªa cu¨¢ntos m¨¦dicos se traspasaban y, lo que es peor, sin cuantificar el coste.

Despu¨¦s de 22 a?os, el diagn¨®stico es un¨¢nime: se ha creado una extensa red sanitaria de primera categor¨ªa, pero est¨¢ descapitalizada y, en muchos ¨¢mbitos, desbordada. La red sanitaria que la Generalitat recibi¨® ten¨ªa apenas cinco grandes hospitales p¨²blicos y una depauperada red de ambulatorios. La mayor parte del territorio estaba cubierto por hospitales municipales presididos por el alcalde que languidec¨ªan por falta de medios. Pero esa grave carencia, fruto de la falta de inversiones de la Seguridad Social en Catalu?a, se convirti¨® en una oportunidad que permiti¨® crear, en palabras de Ramon Massaguer, secretario general de Sanidad, "una red mixta integrada por grandes hospitales p¨²blicos de alta tecnolog¨ªa y una extensa red de centros comarcales que pod¨ªan escapar al cors¨¦ de la estatalizaci¨®n y ser gestionado por entidades de derecho privado".

Nadie discute que este es uno de los grandes activos de la herencia del pujolismo. "Su gran acierto ha sido dise?ar un sistema sanitario como no hay otro en el mundo, con un hospital general cada 30 kil¨®metros y un centro de asistencia primaria por cada 15.000 habitantes. Ni en Suecia. El problema es que no se ha previsto c¨®mo pagarlo". Quien as¨ª opina es Llu¨ªs Masferrer, la persona que desde el sindicato M¨¦dicos de Catalu?a convoc¨® la ¨²ltima gran huelga de batas blancas. Porque la red existe, es magn¨ªfica, pero los profesionales no est¨¢n satisfechos. Algunos de estos hospitales tienen incluso problemas para encontrar especialistas. Mant¨¦ lo resume as¨ª: "Se han construido seis hospitales nuevos, se ha creado una red de calidad muy accesible al ciudadano y se han hecho importantes reformas en la gesti¨®n. Pero la ciudad de Barcelona ha quedado al margen. Por ejemplo, Barcelona ha sido la ¨²ltima en completar la reforma de la asistencia primaria, y la red sociosanitaria se ha desplegado en casi toda Catalu?a, menos en la capital. El ¨¢rea metropolitana es donde las listas de espera son m¨¢s largas y donde la satisfacci¨®n de los usuarios es menor".

La cobertura legal del nuevo modelo lleg¨® en 1985, con la creaci¨®n de la Red de Hospitales de Utilitzaci¨®n P¨²blica, que puso bajo el mismo paraguas presupuestario y normativo a los centros propios del Instituto Catal¨¢n de la Salud y los concertados. A partir de ah¨ª, se siguieron las directrices del Mapa Sanitario de Catalu?a, realizado bajo la direcci¨®n del consejero Ramon Espasa (PSUC) en 1980, y se aplicaron algunas recetas de modernidad, como la separaci¨®n entre financiaci¨®n y provisi¨®n, que emanaban de los m¨¢s creativos foros de gesti¨®n.

Eduard Rius, consejero de Sanidad desde 1996 hasta 2002, destaca que Catalu?a fue la primera comunidad aut¨®noma en poner gerentes al frente de los grandes hospitales p¨²blicos. "Fue un gesto valiente destinado a demostrar que un hospital se puede gestionar como una empresa", recuerda.

Pero el modelo ten¨ªa tambi¨¦n otras virtudes especialmente atractivas para un partido de gobierno que hac¨ªa de la implantaci¨®n territorial su principal instrumento de perdurabilidad pol¨ªtica. Permit¨ªa tejer una tupida red de intereses clientelares, con una multitud de proveedores y agentes totalmente dependientes de las decisiones presupuestarias del departamento, que gobernaba con mano firme Xavier Trias, primero como doble director general y desde 1988 como consejero. La aprobaci¨®n por consenso de la Ley de Ordenaci¨®n Sanitaria en 1990 fue un ¨¦xito que consolid¨® a Trias como el gran hacedor de la sanidad catalana, mientras que una pl¨¦yade de profesionales pioneros aupaba a Catalu?a a los primeros puestos de los indicadores m¨¢s diversos: trasplantes, investigaci¨®n cl¨ªnica, cuidados paliativos, sida. El ahora director m¨¦dico de la residencia de Bellvitge, Eduard Jaurrieta, hizo junto a Carles Margarit el primer trasplante de h¨ªgado de Espa?a con una n¨®mina de apenas 135.000 pesetas, como la de un operario de la vecina Seat.

La mano de Trias era definida como "la gran repartidora", porque desde Sanidad se repart¨ªan presupuestos e instrucciones. Varios gerentes recuerdan haber recibido sugerencias sobre a qu¨¦ empresas contratar determinados servicios externos o c¨®mo resolver ciertos concursos de obras. La oposici¨®n socialista poco pod¨ªa criticar un modelo del que tambi¨¦n se beneficiaban sus alcaldes y gestores y del que en realidad hab¨ªa sido pionera con la reforma de los hospitales municipales de Barcelona.

La fase en que Trias tuvo como brazos ejecutores a Josep Maria V¨ªa y a Jaume Roma es definida por Mant¨¦ como la m¨¢s estimulante y creativa. En esta calificaci¨®n coinciden muchos otros gestores, pero tambi¨¦n tuvo sus claroscuros. Jaume Roma fue promovido a consejero de Pol¨ªtica Territorial, pero al poco tuvo que dimitir al ser acusado de haberse aprovechado de su condici¨®n de contratante p¨²blico para financiar la construcci¨®n de su chalet. Al final fue exculpado, pero las acusaciones contra Roma catalizaron un descontento soterrado por el intervencionismo que emanaba del departamento, cuyas motivaciones no siempre eran comprensibles ni transparentes. Por ejemplo, no se entend¨ªa por qu¨¦ raz¨®n el modelo de descentralizaci¨®n de la gesti¨®n reg¨ªa para todo menos para la contrataci¨®n de las pruebas extrahospitalarias de la ciudad de Barcelona. Los grandes hospitales pod¨ªan contratar la farmacia o la limpieza. Pero las pruebas de diagn¨®stico por la imagen, la rehabilitaci¨®n y determinados an¨¢lisis, que sumaban la nada despreciable cifra de 10.000 millones anuales, eran contratadas a unos muy exclusivos proveedores directamente desde la direcci¨®n central. Incluso contraviniendo durante un tiempo las normas de contrataci¨®n del Estado, que obligaban a convocar concursos a partir de cierta cantidad.

Las sospechas de financiaci¨®n irregular del partido en el gobierno nunca llegaron a concretarse. El malestar se extend¨ªa entre los proveedores, pero la paz sanitaria nunca se alter¨®. Cuando Trias dej¨® Sanidad en 1996 para ascender a consejero de la Presidencia, fue despedido con un multitudinario homenaje en el que estuvo realmente todo el sector.

Ahora el modelo est¨¢ consolidado y los usuarios consideran positivas las mejoras. Aunque se quejan de las listas de espera en algunas patolog¨ªas no urgentes, en la encuesta de satisfacci¨®n realizada en 2002 conced¨ªan el 7,5 de nota a los centros de asistencia primaria y el 7,7 a los hospitales.

Pero el tiempo ha hecho emerger las contradicciones que lastran el modelo. La principal: que se ha construido una red asistencial de ricos sin un presupuesto suficiente que lo respalde. Pese a las sucesivas actualizaciones, los n¨²meros no cuadran. Mant¨¦ estima que el sector tiene un d¨¦ficit anual de funcionamiento de entre 420 y 480 millones de euros. Ram¨®n Massaguer admite que los grandes hospitales, como Vall d'Hebr¨®n o Bellvitge, est¨¢n acometiendo reformas f¨ªsicas importantes, pero arrastran una descapitalizaci¨®n creciente en el utillaje. Poner la red asistencial al d¨ªa requerir¨ªa seg¨²n estima Eduard Rius, unos 600 millones adicionales sobre el actual presupuesto. Y el ¨²ltimo pacto de financiaci¨®n sanitaria con Madrid se consider¨® satisfactorio.

Ahora emergen tambi¨¦n las consecuencias de una falta de rigor en la planificaci¨®n. Uno de los gestores m¨¢s acreditados, que ha estado 20 a?os al frente del hospital Cl¨ªnico, Joan Grau, se pregunta c¨®mo es posible que en el ¨¢rea metropolitana de Barcelona existan seis equipos p¨²blicos y cinco privados que efect¨²an operaciones a coraz¨®n abierto, cuando en el ¨¢rea de Berl¨ªn hay s¨®lo dos. Las consecuencias no s¨®lo son de ineficiencia econ¨®mica. En intervenciones de alta complejidad, los resultados son mejores cuanta mayor es la actividad del centro y Grau recuerda que los equipos berlineses efect¨²an una media de 3.000 intervenciones al a?o y el hospital catal¨¢n que m¨¢s realiza apenas llega a 700. Lo mismo ocurre con el trasplante de ri?¨®n. Lo llevan a cabo seis hospitales: el que m¨¢s, hace 140 al a?o y el que menos, 26.

Ha faltado voluntad para imponer sobre los diversos intereses econ¨®micos y profesionales una planificaci¨®n basada en las prioridades asistenciales. Por eso, en Barcelona hay un gran n¨²mero de camas hospitalarias de alta tecnificaci¨®n, ocupadas por ancianos que deber¨ªan estar una residencia sociosanitaria que no existe. En 22 a?os, el Gobierno de Jordi Pujol tampoco ha sido capaz de reformar el gran monstruo administrativo que es el ICS. En varias ocasiones Sanidad ha intentado convertirlo en una empresa p¨²blica, pero la iniciativa ha sido siempre frenada desde Econom¨ªa, por Artur Mas. Le daba terror pensar qu¨¦ podr¨ªa pasar con el ya abultado d¨¦ficit sanitario si se conced¨ªa al Instituto Catal¨¢n de la Salud autonom¨ªa de gesti¨®n y capacidad para endeudarse. De todo ello es consciente el consejero, Xavier Pom¨¦s, quien al poco de asumir el cargo pronunci¨® un discurso inaugural significativamente titulado Repensar la sanidad.