El dilema de la prevenci¨®n cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud importante, de forma que prevenirlas es uno de los prop¨®sitos de cualquier pol¨ªtica sanitaria. Las estrategias para conseguirlo son diversas, desde el planteamiento global sobre el conjunto de la poblaci¨®n hasta la actuaci¨®n sobre las personas expuestas a un riesgo elevado de padecerlas. Aunque pueden ser complementarias, en la mayor¨ªa de los pa¨ªses occidentales se opta, de facto, por las intervenciones individuales que llevan a cabo los dispositivos asistenciales.

Los factores de riesgo con cuya presencia aumenta la probabilidad de incidencia de las enfermedades cardiovasculares son, entre otros, el tabaquismo, las dislipemias -particularmente las concentraciones elevadas de colesterol-, la hipertensi¨®n arterial y el sedentarismo. Si se evitan o disminuyen, la probabilidad de aparici¨®n de un infarto de miocardio o de una apoplej¨ªa se reduce. De ah¨ª que una de las tareas asistenciales m¨¢s frecuentes sea el control de estos factores de riesgo.

"Con el loable prop¨®sito de la prevenci¨®n, estamos despilfarrando recursos y sobrecargando la red asistencial"

Las recomendaciones para lograrlo son, en primer lugar, adecuar la alimentaci¨®n, la actividad f¨ªsica y, si es el caso, abandonar el tabaco. Si no dan un resultado suficiente, se recurre a los f¨¢rmacos que han demostrado su eficacia para normalizar la tensi¨®n arterial o la concentraci¨®n de colesterol. Conviene remarcar que el uso de medicamentos no sustituye la indicaci¨®n de las medidas higi¨¦nicas, sino que la complementa.

Ni las condiciones habituales de la asistencia ni tampoco las habilidades de los profesionales, que no acostumbran a recibir una formaci¨®n espec¨ªfica al respecto, son las m¨¢s id¨®neas para que las medidas higi¨¦nicas consigan un impacto apreciable, de forma que enseguida se recurre a la prescripci¨®n de f¨¢rmacos hipotensores e hipolipemiantes, a veces incluso sin haber procedido a la adecuada confirmaci¨®n de la presencia de hipertensi¨®n arterial, que requiere al menos tres determinaciones, o de colesterol, que precisa al menos dos resultados anal¨ªticos.

La dispensaci¨®n de estos f¨¢rmacos superaba ya en 2001 el 15% de la factura p¨²blica en medicamentos. Con un incremento superior al de la media del gasto en farmacia. El de hipolipemiantes, por ejemplo, fue el 11,74% superior al de 2000, mientras que la factura total aument¨® en el 9,18%. La atorvastatina alcanz¨® el segundo puesto en la clasificaci¨®n por importe con m¨¢s de 26.500 millones de pesetas y su consumo creci¨® en un a?o el 26% en el n¨²mero de envases y el 32% en t¨¦rminos econ¨®micos. En estos productos, cuya indicaci¨®n principal es preventiva, gastamos m¨¢s de 200.000 millones de pesetas.

Como una cuarta parte del gasto sanitario se destina a farmacia, resulta que en ello se nos va nada menos que el 3,75% del consumo. Sin contar el coste de las pruebas complementarias. A falta de un debate p¨²blico sobre las prioridades del sistema sanitario, podr¨ªa pensarse que, dada la importancia de las enfermedades cardiovasculares como causas de morbilidad y de mortalidad, no es il¨®gico dedicar tantos recursos.

Sin embargo, la proporci¨®n de pacientes que incumplen estos tratamientos preventivos es muy elevada, del orden del 40%. Al tratarse de una medicaci¨®n cr¨®nica, a menudo de por vida, es comprensible que se produzcan olvidos y resistencias, sin olvidar la influencia del copago que afecta a los usuarios no pensionistas y dejando a un lado los eventuales efectos adversos, entre los cuales no es balad¨ª la falsa percepci¨®n de enfermedad.

Por eso, los resultados de los estudios que han demostrado la eficacia preventiva de estos f¨¢rmacos no se traducen en efectividad pr¨¢ctica. Al tiempo que tampoco se reduce la influencia de los factores de riesgo que, en algunos casos, incluso se incrementan, como muestra la ¨²ltima encuesta de salud respecto del sedentarismo y el exceso de peso. Y tanto uno como otro aumentan la probabilidad de presentar hipertensi¨®n o dislipemias.

As¨ª pues, y con el loable prop¨®sito de la prevenci¨®n, estamos despilfarrando recursos, a la vez que se sobrecarga de trabajo la red asistencial, en especial la atenci¨®n primaria, desde la que se dedica gran parte de su actividad al seguimiento de las personas hipertensas y todav¨ªa m¨¢s a las dislip¨¦micas, un esfuerzo que a menudo provoca frustraciones debido a la baja adhesi¨®n que consiguen sus intervenciones.

En ausencia de una alternativa desde la salud p¨²blica, la situaci¨®n es todo un acicate para que la medicina persista en encontrar la panacea, el f¨¢rmaco ¨²til para neutralizar la influencia de tantos factores de riesgo que, adem¨¢s sea f¨¢cil de tomar y resulte barato.

A finales de junio, el director del British Medical Journal (BMJ) anunciaba alborozado que el hallazgo de este prodigio podr¨ªa estar pr¨®ximo. La polip¨ªldora, como se le llama, es un f¨¢rmaco con seis componentes cuyos derechos de patente ya han caducado. De tomarse a partir de los 55 a?os, se estima que reducir¨ªa en el 80% la incidencia de las enfermedades cardiovasculares.

La informaci¨®n publicada en el BMJ, dos art¨ªculos originales, un editorial y un comentario, ha provocado muchas respuestas de los lectores de la revista, casi la mitad de ellas totalmente negativas, unas porque dudan que los hipot¨¦ticos beneficios se produzcan en el caso de que se llegue a disponer del nuevo f¨¢rmaco y otras porque las asociaciones fijas de medicamentos contradicen uno de los dogmas de la terap¨¦utica, a pesar de que a cada vez a m¨¢s pacientes se les prescribe un n¨²mero m¨¢s elevado de medicamentos.

En cambio, una b¨²squeda en Internet con Google se?alaba 2.960 menciones y el 95% de los participantes en una encuesta de la CNN declaraban su disposici¨®n a tomarla. Una reacci¨®n consecuente con la manera de entender la vida de nuestra sociedad actual, interesada en resolver de la manera m¨¢s c¨®moda posible los problemas de salud, sin necesidad de plantearse mayores preocupaciones.

Antes de disponer del nuevo f¨¢rmaco se deber¨¢n resolver algunas cuestiones t¨¦cnicas bastante complejas, pero el director del BMJ, Richard Smith, ha vuelto a la carga y en el primer n¨²mero de octubre advierte de la posibilidad de que en apenas dos a?os la polip¨ªldora est¨¦ en el mercado, y si se requiriera una prueba experimental de su eficacia, lo que parece necesario, podr¨ªa comercializarse antes de que ¨¦l cumpla su 55 aniversario, lo que acaecer¨¢ en 2007.

De ser as¨ª, y si como parece la polip¨ªldora reduce efectivamente el riesgo, las voces cr¨ªticas probablemente se vayan apagando. Porque supondr¨¢ una mejora respecto de la situaci¨®n actual. Aunque persistir¨¢n las limitaciones derivadas del enfoque farmacol¨®gico, los efectos adversos o la dependencia. Otra cosa ser¨ªa que decidi¨¦ramos enfrentarnos directamente a las causas prevenibles de la enfermedad cardiovascular, pero no parece que sea el caso.

Andreu Segura es profesor de Salud P¨²blica de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.