La financiaci¨®n sanitaria

Existe una vieja pol¨¦mica sobre la financiaci¨®n sanitaria en Espa?a, que se ha activado recientemente, por lo que valdr¨ªa la pena hacer algunas reflexiones que centren el tema.

1. El gasto sanitario espa?ol es bajo.

El gasto sanitario por habitante y a?o en Espa?a es uno de los menores de la UE-15. Seg¨²n el World Health Report 2004 (Organizaci¨®n Mundial de la Salud) este gasto era en 2001 de 1.088 d¨®lares, un 7,5% del PIB (2.412 y 10,8% en Alemania y 2.109 y 9,6% en Francia), lo que evidencia, aparte de nuestro retraso en gasto social con Europa, que ha se?alado reiteradamente Vicenc Navarro, que las comparaciones deben ser situadas en su contexto. Es posible que en los dos pa¨ªses mencionados el gasto sanitario deba ser reconsiderado por excesivo (por cierto que en los dos hace muchos a?os que hay fuertes copagos que no han tenido mucho ¨¦xito en la contenci¨®n del gasto), pero en Espa?a la situaci¨®n es bien distinta. Existe una teor¨ªa que pretende que el gasto sanitario est¨¢ condicionado por el PIB per c¨¢pita y que "Espa?a gasta lo que le corresponde"; si as¨ª fuera, y con los datos del Informe de la OMS, nos corresponder¨ªa el 7,67%, o sea, que incluso con este planteamiento economicista dedicamos poco dinero a la Sanidad. Por otro lado, el gasto sanitario p¨²blico ha experimentado un retroceso durante los gobiernos del PP de unos 4 puntos en porcentaje sobre el gasto total, situ¨¢ndonos tambi¨¦n por debajo de la media de la UE-15. Es decir, lo primero que debe hacerse es incrementar la financiaci¨®n de la Sanidad.

2. El sistema de financiaci¨®n auton¨®mico es inapropiado.

El acuerdo de financiaci¨®n de las comunidades aut¨®nomas aprobado en 2001 tiene problemas estructurales que lo hacen inapropiado para la financiaci¨®n sanitaria, como ya se?alamos en ese momento desde la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica, CC OO y UGT. El sistema tiene cuatro caracter¨ªsticas b¨¢sicas. Primera: se hace un c¨¢lculo del gasto de 1999 y un reparto entre las comunidades de acuerdo a una poblaci¨®n que se fija en ese momento, sin tener mecanismos flexibles de adaptaci¨®n (algunas, como Madrid, han crecido en m¨¢s de 800.000 habitantes desde entonces, otras tambi¨¦n lo han hecho, aunque en menor cuant¨ªa: Catalu?a, Canarias, Andaluc¨ªa, Baleares), con lo que esa base de reparto es actualmente claramente inapropiada; segunda: la financiaci¨®n de cada comunidad es el resultante de multiplicar esa base por el aumento de la recaudaci¨®n de los impuestos cedidos al efecto, que como son sobre todo indirectos (IVA, alcohol, gasolinas), probablemente han crecido m¨¢s en las comunidades con mayor aumento de poblaci¨®n, pero en cualquier caso lo habr¨¢n hecho independientemente de las necesidades de salud de ¨¦sta; tercera: aunque se establecen unos llamados Fondos de Cohesi¨®n, estos, por su cuant¨ªa, quedan limitados a financiar las personas que residiendo en una comunidad reciben asistencia sanitaria en otra distinta, y cuarta: los fondos no son finalistas, de forma que cada comunidad decide cu¨¢nto dedica a Sanidad en virtud de criterios pol¨ªticos. As¨ª, el resultante final es que las comunidades dedican en 2004 cantidades ampliamente variables, de manera que para este a?o con una media de 1.005,39 euros por habitante y a?o la diferencia entre la que m¨¢s gasta y la que menos es de 424,25 euros, y Catalu?a, a pesar de que se ha producido un aumento importante sobre 2003, se sit¨²a 36 euros por debajo de la media, con 280 euros menos que la de mayor presupuesto, por lo que no resulta f¨¢cil entender la alarma producida, que en realidad se debe a una sistem¨¢tica infrapresupuestaci¨®n que ha ido generando d¨¦ficit crecientes.

3. Las presiones del gasto.

El gasto sanitario tiene una tendencia hacia el crecimiento, b¨¢sicamente por cuatro factores bien conocidos: un aumento de la poblaci¨®n general m¨¢s acusado en los ¨²ltimos 10 a?os; el envejecimiento de la misma, que produce un aumento de la prevalencia de enfermedades cr¨®nicas, y que en Espa?a se ve agravado por los escasos recursos de atenci¨®n sociosanitaria, de manera que el sistema sanitario se ve obligado a asumir la asistencia a estos problemas; la utilizaci¨®n inapropiada de alta tecnolog¨ªa (se calcula que no existe indicaci¨®n para la utilizaci¨®n tecnol¨®gica en un 20% o 30% de los casos en que se usa), y el papel excesivo del gasto farmac¨¦utico y su crecimiento en los ¨²ltimos a?os entre dos y cinco puntos por encima de los presupuestos sanitarios a los que est¨¢ literalmente ahogando. Obviamente, sobre los dos primeros factores se puede hacer poco, aunque una mejora en los recursos sociosanitarios podr¨ªa producir algunos ahorros o al menos una mayor eficiencia en el gasto. En los otros dos, la verdad es que la gesti¨®n de las autoridades sanitarias ha sido en general nefasta, pero es evidente que se puede y se debe intervenir con firmeza, aunque los resultados no son de esperar m¨¢s que a medio plazo.

?Qu¨¦ se puede hacer entonces? Evidentemente, lo primero es aumentar la financiaci¨®n. Desde el Ministerio de Sanidad de ha prometido el aumento de un 1% sobre el PIB, lo que parece razonable. Despu¨¦s habr¨ªa que cambiar el sistema de financiaci¨®n de las comunidades, diferenci¨¢ndolo del general para que pudiera acoger las importantes especificidades que le caracterizan, si bien una f¨®rmula alternativa podr¨ªa ser el dotar a los Fondos de Cohesi¨®n de cuant¨ªas econ¨®micas suficientes para abordar el aspecto equilibrador del sistema sanitario que les confiere la Ley de Cohesi¨®n y partir de ah¨ª mejorar y reequilibrar la financiaci¨®n auton¨®mica. Por supuesto deber¨ªa mejorarse la recaudaci¨®n, y existen varias v¨ªas para ello, desde incrementar la fiscalidad del alcohol y el tabaco (escandalosamente baratos en Espa?a), hasta eliminar las desgravaciones fiscales de los seguros sanitarios.

Se trata de un debate que est¨¢ abierto y deber¨ªa tratarse con la mayor transparencia buscando un consenso, pero en ¨¦l habr¨ªa que asegurar el mantenimiento de la accesibilidad y la equidad de nuestro Sistema Nacional de Salud, dos caracter¨ªsticas que le hacen situarse como uno de los mejores del mundo.

Marciano S¨¢nchez Bayle es m¨¦dico y portavoz de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica.