El vaiv¨¦n de las am¨ªgdalas

Generaciones enteras han pasado por el quir¨®fano para que se les extirparan, de ni?os, las am¨ªgdalas y no pocos sufrieron en las d¨¦cadas de 1950 y 1960 la mala experiencia de soportar una operaci¨®n sin anestesia. Ahora, sus hijos y sus nietos ya no tienen que someterse a esta mutilaci¨®n. Y de hecho, ya s¨®lo se extirpan las am¨ªgdalas en casos muy determinados. ?A qu¨¦ se debe este cambio? ?En qu¨¦ casos est¨¢ justificada la operaci¨®n?

El miedo a padecer las temibles fiebres reum¨¢ticas llev¨® en el pasado a generalizar la operaci¨®n de amigdalitis. El razonamiento era que si se infectaban repetidamente, los anticuerpos o defensas que producen las am¨ªgdalas pod¨ªan volverse contra el propio organismo y atacar las articulaciones, el coraz¨®n y el ri?¨®n. As¨ª lo explica Alfred Gallart Catal¨¤, pediatra de Vall d'Hebron y catedr¨¢tico de la Universidad Aut¨®noma de Barcelona: "Antes se practicaban tantas amigdalectom¨ªas por el riesgo de reumatismo articular agudo. Cuando no hab¨ªa antibi¨®ticos, las amigdalitis de repetici¨®n o infecciones por estreptococos pod¨ªan crear infecciones cr¨®nicas y derivar en enfermedad reum¨¢tica".

El aumento del tama?o de las anginas es ahora la causa del 90% de las extracciones

El riesgo de sufrir reumatismo articular agudo justificaba la extirpaci¨®n masiva

Este terrible riesgo empez¨® a desaparecer con el descubrimiento de la penicilina y los antibi¨®ticos. Hoy, diferentes especialistas y estudios insisten en que s¨®lo se debe operar cuando es estrictamente necesario. Uno de los ¨²ltimos estudios publicados al respecto en British Medical Journal el pasado 10 de septiembre se ha realizado en Holanda y sus autores, del Centro M¨¦dico Universitario de Utrecht, concluyen que la adenoamigdalectom¨ªa -extirpaci¨®n de las vegetaciones y las am¨ªgdalas a la vez- en ni?os con s¨ªntomas leves de infecci¨®n no aporta beneficios.

En el estudio se incluyeron 300 ni?os de entre dos y ocho a?os con infecciones moderadas de garganta recurrentes y vegetaciones y am¨ªgdalas levemente aumentadas de tama?o, hipertrofiadas. La mitad fueron operados y la otra mitad sometidos a observaci¨®n para controlar su evoluci¨®n. Durante los seis primeros meses, la cirug¨ªa redujo ligeramente los episodios de fiebre, infecciones de garganta y del tracto respiratorio superior. Sin embargo, a partir de los seis meses y hasta los 24, no hab¨ªa diferencias entre ambos grupos.

Estos resultados demuestran que la adenoamigdalectom¨ªa no tiene beneficios destacables sobre el simple seguimiento m¨¦dico de los ni?os, siempre que los s¨ªntomas sean leves. Aunque los criterios para operar no son del todo homog¨¦neos, los especialistas espa?oles consultados se inclinan tambi¨¦n por no operar cuando los s¨ªntomas son leves.

Con todo, las operaciones de otorrinolaringolog¨ªa, en su conjunto, siguen siendo de las m¨¢s frecuentes en ni?os de entre 1,5 y 6 a?os. De hecho, el 5% de los ni?os se someten a estas operaciones, que incluyen la extirpaci¨®n de las am¨ªgdalas, de las vegetaciones adenoides, de ambas a la vez y los drenajes en los o¨ªdos.

Aunque en Espa?a no hay datos estad¨ªsticos al respecto, los referidos a EE UU indican que en las d¨¦cadas de 1960 y 1970 se sometieron a estas operaciones entre uno y dos millones de ni?os cada a?o, pero desde 1980 las intervenciones se redujeron a la mitad debido al uso de antibi¨®ticos.

En los ¨²ltimos a?os, sin embargo, se ha observado un importante incremento de los casos de hipertrofia amigdalar, es decir, un aumento del tama?o de las anginas, sin que se conozcan las causas. En este caso, si el aumento es severo, s¨ª que est¨¢ indicada la amigdalectom¨ªa. Gallart Catal¨¤ hace hincapi¨¦ en que "hay que evaluar cada caso de manera independiente y con mucha precisi¨®n. No se puede generalizar".

Al nacer, no tenemos am¨ªgdalas ni vegetaciones, s¨®lo tejido linf¨¢tico sin desarrollar. Aumenta de tama?o en los primeros a?os, luego el crecimiento se detiene y puede incluso disminuir o desaparecer. Esto plantea que, a veces, haya que evaluar con mucha atenci¨®n y precisi¨®n cada caso concreto, porque puede ser mejor esperar.

Las am¨ªgdalas y las vegetaciones crecen hasta los siete a?os. A veces, a partir de los tres o cuatro a?os de edad los problemas de las vegetaciones aminoran, de ah¨ª que en principio no se deban operar antes de los dos a?os. Se intenta, en todo caso, restringir las intervenciones por tratarse de una zona muy vascularizada y con un riesgo de hemorragia de hasta casi el 7%.

En ciertos casos, sin embargo, la intervenci¨®n est¨¢ indicada, como en las amigdalitis de repetici¨®n -con pus y fiebre-, que ahora s¨®lo son responsables de una de cada 10 amigdalectom¨ªas gracias a los antibi¨®ticos. Para algunos especialistas, cuatro episodios al a?o son suficiente para justificar la operaci¨®n. Tambi¨¦n en los casos de hipertrofia. Jordi Coromina, codirector de la Unidad de Otorrinolaringolog¨ªa del Centro M¨¦dico Teknon de Barcelona, es pionero en el uso quir¨²rgico del l¨¢ser para la reducci¨®n amigdalar, t¨¦cnica que disminuye casi a cero el riesgo de hemorragia. Coincide con Gallart Catal¨¤ en que se ven cada vez m¨¢s hipertrofias amigdalares, hasta el punto de que son la causa del 90% de las amigdalectom¨ªas.

La hipertrofia es indolora pero tiene un grave inconveniente: la obstrucci¨®n a¨¦rea. En los casos severos esta obstrucci¨®n puede provocar dificultad para respirar, de ah¨ª la necesidad de extirpaci¨®n. Los ni?os que no respiran bien suelen roncar por la noche y pueden hacer apneas del sue?o. Durante las apnea dejan de respirar durante varios segundos y, en casos extremos, pueden llegar a sufrir insuficiencia cardiaca. Se calcula que el 12% de los ni?os ronca y que el 2% padece apneas del sue?o. Un ni?o roncador no descansa lo suficiente, suda al dormir por el esfuerzo que hace para respirar y sufre alteraciones del sue?o, incluida la fase REM, en la que se fabrica m¨¢s hormona del crecimiento. Lo cual significa que estos ni?os pueden tener tambi¨¦n problemas de desarrollo.

Al no descansar bien, estos ni?os "se muestran durante el d¨ªa hiperactivos, irritables y con problemas de atenci¨®n que suelen acabar en fracaso escolar; y tambi¨¦n comen poco porque les cuesta respirar y comer a la vez", explica Coromina. "Por otro lado", aclara Gallart Catal¨¤, "como la obstrucci¨®n nasal les obliga a respirar por la boca, no desarrollan las cavidades nasales, con lo que su base, que es el paladar, no baja y queda en forma ojival. Esto comporta malformaciones dentales, que requieren tratamiento ortod¨®ncico".