El pacto sanitario, algo m¨¢s que presupuestos

Si el pacto para la financiaci¨®n de la sanidad, propuesto por el ministro Solbes y acogido con inter¨¦s por consejeros auton¨®micos, pol¨ªticos y representantes del sector, se queda en una mera ampliaci¨®n de los presupuestos, se habr¨¢ perdido una gran oportunidad. Si la cooperaci¨®n con las comunidades aut¨®nomas se reduce a que ¨¦stas puedan imponer f¨®rmulas de copago a los asalariados -que ya financian la sanidad con sus impuestos-, se estar¨ªa dando un paso hacia la deslegitimaci¨®n del Sistema Nacional de Salud (SNS). En definitiva, que el Estado asuma el d¨¦ficit sanitario (una vez m¨¢s) servir¨¢ de poco si no se corrigen sus causas.

Espa?a, con sus 17 servicios de salud auton¨®micos, a¨²n est¨¢ en buenas condiciones para introducir otros cambios que aseguren la viabilidad del SNS. Nuestro dispositivo asistencial p¨²blico es uno de los pocos del mundo con cobertura universal y pr¨¢cticamente sin l¨ªmite en sus prestaciones. Pero est¨¢ infrafinanciado: un gasto sanitario por habitante inferior al que corresponder¨ªa por el PIB, y un gasto sanitario p¨²blico en retroceso, en el contexto de un porcentaje de PIB dedicado a protecci¨®n social casi siete puntos por debajo de la media de la Uni¨®n Europea. La composici¨®n de ese gasto muestra un dram¨¢tico crecimiento de la factura farmac¨¦utica, a un ritmo insostenible, incontrolado, y en detrimento de otros cap¨ªtulos.

Entre 1990 y 2000, los gastos de personal aumentaron en un 70%, y la factura de farmacia, un 167%. La proporci¨®n de poblaci¨®n activa empleada en el sector salud sigue siendo de las m¨¢s bajas entre los pa¨ªses comunitarios. Pero el SNS tiene otros problemas que, de no abordarse, aseguran que nos encontremos m¨¢s pronto que tarde en igual situaci¨®n de insuficiencia financiera.

Desde que Ernest Lluch explicara a los entonces j¨®venes directivos del Insalud las principales caracter¨ªsticas de la econom¨ªa de la salud (entre otras, que oferta y demanda tienen un mismo agente: el profesional sanitario) hasta la actualidad, pasando por el Informe Abril o la racionalizaci¨®n y ordenaci¨®n de los problemas, tan consistente pol¨ªticamente, que hiciera el ministro Gri?¨¢n, ha llovido mucho en la sanidad espa?ola. Hechos relevantes como la promulgaci¨®n de la Ley General de Sanidad, la universalizaci¨®n de la asistencia, el desarrollo de lo que entonces llam¨¢bamos "nuevo modelo" de atenci¨®n primaria, o la consolidaci¨®n del sistema de formaci¨®n especializada (MIR), por poner tan s¨®lo algunos ejemplos, fueron en su d¨ªa objetivos pol¨¦micos y, sin embargo, hoy son realidades indiscutibles. Pero, mucho me temo, seguimos sin ser consecuentes hasta el final con los diagn¨®sticos que se han hecho a lo largo de 20 a?os desde diferentes perspectivas. A t¨ªtulo de ejemplo, y sin pretensiones de exhaustividad, podr¨ªamos enumerar los siguientes aspectos del SNS con impacto en el gasto sanitario:

- 1. Planificaci¨®n, estructura y organizaci¨®n.

La ubicaci¨®n de nuevas tecnolog¨ªas y servicios de alta especializaci¨®n ha mostrado un alto grado de improvisaci¨®n y fragilidad frente a demandas pol¨ªticas locales en busca de la autarqu¨ªa, con un coste excesivo y en detrimento de la calidad. Espa?a tiene m¨¢s servicios de cirug¨ªa cardiaca que Alemania y con la mitad de poblaci¨®n.

La transferencia a los servicios de salud regionales ha supuesto, en demasiadas ocasiones, un nuevo centralismo en las capitales auton¨®micas, y la mimetizaci¨®n del Insalud en sus nuevas e hipertr¨®ficas estructuras (como en educaci¨®n, una mala descentralizaci¨®n puede ser el primer paso para la liberalizaci¨®n). Los hospitales p¨²blicos adolecen de una organizaci¨®n obsoleta e ineficiente, con personal envejecido y desmotivado.

- 2. Gesti¨®n de personal y funci¨®n directiva. La mayor parte de las veces no es m¨¢s que mera administraci¨®n, que resuelve los conflictos laborales con pactos retributivos inoportunos (tras pagar el coste pol¨ªtico y asistencial de los conflictos) e ineficaces, sin conseguir la complicidad de los agentes del gasto, manteniendo el extra?amiento de los m¨¦dicos respecto de los objetivos institucionales.

Sin una verdadera pol¨ªtica de directivos -a los que se selecciona con criterios no siempre profesionales-, la escasa incentivaci¨®n, la inestabilidad en sus puestos, los presupuestos inicialmente insuficientes y la carencia de verdaderas herramientas de gesti¨®n han propiciado su descr¨¦dito. Quienes hace a?os propon¨ªan una vinculaci¨®n laboral del personal estatutario, aduciendo su mayor flexibilidad, se muestran hoy incapaces de aplicar a los m¨¦dicos la jubilaci¨®n a los 65 a?os, claramente establecida en la Ley del Estatuto Marco reci¨¦n promulgada.

- 3. Pol¨ªtica farmac¨¦utica. No se puede limitar el crecimiento del gasto farmac¨¦utico si no se act¨²a simult¨¢neamente sobre todos los eslabones de la cadena (registro, producci¨®n, almacenamiento, distribuci¨®n, prescripci¨®n, venta y consumo). Los pactos con la industria farmac¨¦utica, tan pintorescos como ineficaces, o la presi¨®n sobre el m¨¦dico prescriptor, se han demostrado incapaces de contener su crecimiento. En 2002 gastamos en farmacia ?16.005 euros al minuto! Puede que nuestro gasto farmac¨¦utico resista las comparaciones con el de otros pa¨ªses de la UE, pero lo preocupante es que el SNS no controla su incremento.

- 4. Relaci¨®n con las entidades locales y con los servicios sociales. No se ha explorado suficientemente la posibilidad de que participen, incluso financieramente, en la oferta de nuevos servicios (sobre la base de las prestaciones comunes a todo el SNS), como manera de corresponsabilizarlas y en tanto que entidades m¨¢s pr¨®ximas a las necesidades de los usuarios. La universalizaci¨®n de la asistencia, con la desaparici¨®n de los Padrones Municipales de Beneficencia, supuso la desatenci¨®n de esta faceta.

En Espa?a hay tres millones de personas mayores de 75 a?os. Muchas camas hospitalarias est¨¢n ocupadas por pacientes cuyo principal problema no es sanitario sino social. Los servicios sanitarios y los sociales son ahora, tras las transferencias, de la misma titularidad. M¨¢s all¨¢ de la mera coordinaci¨®n, se echan en falta iniciativas integradoras y capaces de ubicar a los pacientes en el lugar adecuado y asignar el gasto al presupuesto correspondiente.

- 5. Relaci¨®n con los departamentos econ¨®micos. La historia de los presupuestos sanitarios es la de la desconfianza del Ministerio de Econom¨ªa respecto del de Sanidad. Se ha intentado limitar el d¨¦ficit sanitario elaborando unos presupuestos que se revelan insuficientes desde el primer mes del ejercicio y extremando los mecanismos de control, en detrimento de la agilidad y eficacia de la gesti¨®n. Los cr¨¦ditos iniciales, tan voluntaristas como ficticios, se han venido traduciendo en desviaci¨®n presupuestaria, descr¨¦dito del sistema p¨²blico y de sus gestores. Se ha exigido rigor en el gasto al tiempo que se imped¨ªan medidas que pudieran aumentar el IPC o provocar desempleo en otros sectores; es el caso de alcohol, tabaco, relaciones con las compa?¨ªas de seguros o con la industria farmac¨¦utica nacional.

Por todo lo anterior, el Pacto Sanitario no puede consistir tan s¨®lo en un incremento de los presupuestos. Tiene que ser, especialmente, un pacto con los principales protagonistas: los ciudadanos en tanto que contribuyentes y como potenciales usuarios, y los profesionales de la salud. Un Pacto imaginativo, basado en la confianza, con unos compromisos expl¨ªcitos. Y consecuente; es decir, seguido inmediatamente de financiaci¨®n necesaria y de cambios organizativos y de gesti¨®n suficientes. La presencia del Ministerio de Econom¨ªa en tal acuerdo resulta inexcusable, como tambi¨¦n la voluntad sincera de garantizar el futuro del SNS, aprendiendo de la experiencia y entendiendo la especificidad de la econom¨ªa de la salud.

El Pacto Sanitario no puede quedarse en una inyecci¨®n puntual de m¨¢s recursos financieros ni, mucho menos, en la b¨²squeda del consenso pol¨ªtico para aplicar medidas impopulares y discutibles de cofinanciaci¨®n. Si no se abordan simult¨¢neamente, y de forma radical y decidida, otros problemas de la sanidad espa?ola que originan la aparici¨®n reiterada del d¨¦ficit sanitario, podemos estar asistiendo a un acto m¨¢s, quiz¨¢ a un deliberado pretexto, para su futura privatizaci¨®n.

Jes¨²s Guti¨¦rrez Morlote fue director general del Insalud y secretario general de Salud en los Gobiernos de Felipe Gonz¨¢lez.