El hospital ha recibido dos denuncias an¨®nimas en tres a?os

Los inspectores de la Consejer¨ªa de Sanidad de Madrid auditaron en 2003 el servicio de urgencias del hospital de Legan¨¦s sin hallar mala praxis en las sedaciones a enfermos terminales. Su informe, realizado tras cuatro meses de investigaci¨®n, responde a muchas de las cuestiones que se han vuelto a plantear sobre las sedaciones terminales en el servicio de urgencias del centro. El centro encarg¨® la inspecci¨®n despu¨¦s de una denuncia an¨®nima similar a la actual. El comit¨¦ de ¨¦tica de Getafe tambi¨¦n analiz¨® las sedaciones y aplaudi¨® el trabajo de los m¨¦dicos de urgencias.

- ?Es mayor la mortalidad en Legan¨¦s que en otros centros?

La mortalidad en urgencias de Legan¨¦s es superior a la de otros hospitales similares, como los de Getafe M¨®stoles y Alcal¨¢ de Henares, tambi¨¦n en Madrid. En Legan¨¦s, fallece el 0,16% de las personas atendidas en urgencias, mientras que la mortalidad media de los otros tres es del 0,06%. Sin embargo, la mortalidad en planta es inferior en Legan¨¦s (0,39% frente al 0,5% de los otros tres hospitales). En conjunto, el hospital registra menos muertes por ingreso que los hospitales comparados (un 2,9% menos). En 2003 recibi¨® un premio como uno de los 20 mejores hospitales espa?oles por su baja mortalidad.

- ?A qu¨¦ se debe la alta mortalidad en las urgencias de Legan¨¦s? El hospital de Legan¨¦s abri¨® en 1987 para atender a una poblaci¨®n de 250.000 personas. En 2004, la poblaci¨®n que cubr¨ªa era de 380.000 personas censadas. En ese momento, el centro era el peor dotado de la Comunidad de Madrid. Ten¨ªa 1,2 camas por cada 1.000 habitantes, mientras que la media de la comunidad era de 2,6. Tambi¨¦n la saturaci¨®n en urgencias es mayor que en la media del resto de los hospitales. En 2003, el 82,89% de las personas que ingresaron en el centro lo hicieron a trav¨¦s de este servicio, mientras que la media estatal es del 58%.

Como las urgencias estaban saturadas, en 2001 el centro realiz¨® una reforma en el servicio de urgencias, que cre¨® "una unidad de preingreso, dotada de 16 camas, junto a dos habitaciones independientes, una encaminada a la asistencia de enfermos terminales y otra destinada a pacientes que precisan aislamiento", seg¨²n los inspectores de Sanidad.

"El n¨²mero de exitus [fallecimientos] en urgencias tambi¨¦n aumenta porcentualmente. Esto se podr¨ªa explicar por la existencia de las habitaciones dedicadas a pacientes terminales, a la ausencia de equipos de apoyo domiciliario en el ¨¢rea y a factores culturales y de estructura social y familiar", dice el informe.

El texto a?ade: "Dado que en ocasiones existen dificultades para el ingreso de los pacientes por el limitado n¨²mero de camas y la elevada cifra de poblaci¨®n tributaria, l¨®gicamente, esta circunstancia tiene que repercutir en el n¨²mero de exitus que acontecen en urgencias, y es posible que var¨ªe cuando se ponga en marcha el hospital de Fuenlabrada". El hospital de Fuenlabrada abri¨® en verano de 2004 y, en efecto, la mortalidad en urgencias de Legan¨¦s disminuy¨®.

- ?Hay discrepancias entre los m¨¦dicos por las sedaciones?

El informe de la consejer¨ªa afirma que "existen discrepancias respecto a la medicaci¨®n y pautas utilizadas por parte de los facultativos as¨ª como por parte de los miembros de la comisi¨®n de mortalidad", el comit¨¦ m¨¦dico del centro que analiza la mortalidad.

"Preguntado expresamente al personal [...] espor¨¢dicamente han podido encontrar alg¨²n paciente en el que no compart¨ªan la indicaci¨®n cl¨ªnica de la sedaci¨®n aplicada, siendo m¨¢s frecuente que la discrepancia se deba a uno de los f¨¢rmacos que se aplica (Tranxilium)". Los inspectores concluyen que "la bibliograf¨ªa existente, si bien no es un¨¢nime en cuanto a los f¨¢rmacos y dosis utilizadas, s¨ª encuentra una mayor preferencia en la administraci¨®n de cloruro m¨®rfico y midazolam aunque siempre se deja abierta la posibilidad de utilizar otros f¨¢rmacos y otras benzodiacepinas".

El comit¨¦ de ¨¦tica de Getafe analiz¨® tambi¨¦n en 2003 las sedaciones en urgencias. Su informe asegura: "La existencia de diferencias de opini¨®n entre profesionales en la pr¨¢ctica asistencial no son m¨¢s que el reflejo de la variabilidad en la asistencia, fruto de la libertad de ejercicio. Dado que la medicina no es una ciencia exacta y, en muchos casos, se decide en condiciones de incertidumbre, las diferencias de opini¨®n en absoluto cuestionan la idoneidad de la sedaci¨®n terminal". El comit¨¦ de Getafe, presidido por Miguel Casares, presidente de Deontolog¨ªa del Colegio de M¨¦dicos de Madrid, no encontr¨® mala praxis en las urgencias de Legan¨¦s.

- ?Se cumplimentaban correctamente las historias cl¨ªnicas? El informe afirma que "no siempre se anota en la historia cl¨ªnica todo lo que acontece a los pacientes" y lo atribuye a "la propia din¨¢mica de trabajo en un servicio de esta naturaleza, sometido a gran presi¨®n asistencial y donde es habitual la toma de decisiones inmediatas".

- ?Evalu¨® el hospital las sedaciones en Urgencias?

S¨ª, la comisi¨®n de mortalidad (un comit¨¦ de control interno encargado de revisar las defunciones) se?al¨® una serie de sedaciones que calific¨® como "dudosas" o "no adecuadas" por dosis excesiva, sin m¨¢s detalle. Esta comisi¨®n s¨®lo se basaba en las historias cl¨ªnicas -algunas incompletas- pero no consultaba con los m¨¦dicos que hab¨ªan prescrito las sedaciones. Los inspectores de la consejer¨ªa lamentan que est¨¢ comisi¨®n "no explica el porqu¨¦ de sus conclusiones, es decir, qu¨¦ les lleva a entender la no indicaci¨®n del tratamiento sedativo, el tipo y/o dosis de los f¨¢rmacos pautados y otras circunstancias". "En nuestra opini¨®n, estas consideraciones deber¨ªan haberse recogido espec¨ªficamente; para discutirlas con los facultativos del servicio de urgencia", a?aden.

- ?Qu¨¦ normas rigen en el hospital para la sedaci¨®n? Tras las primeras denuncias, una comisi¨®n interna del hospital elabor¨® en marzo de 2004 unas recomendaciones "para todo el hospital" sobre la aplicaci¨®n de sedaciones terminales. Los m¨¦dicos de Urgencias afirman, sin embargo, que la primera notificaci¨®n les lleg¨® en agosto de ese a?o.

Las recomendaciones establecen una pauta para la sedaci¨®n enfocada a aliviar los s¨ªntomas. Da pautas farmacol¨®gicas sobre c¨®mo tratar el dolor, la disnea y la angustia. Aunque en el texto se establecen dosis m¨ªnimas, ¨¦stas son variables (se habla, por ejemplo, de cantidades de morfina de entre uno y cuatro miligramos cada 30 o 60 minutos), y, adem¨¢s, se indica que estas dosis pautadas "depender¨¢n de la respuesta de cada paciente".

- ?En qu¨¦ casos est¨¢ indicada la sedaci¨®n? "En pacientes terminales con s¨ªntomas f¨ªsicos o psicol¨®gicos graves y refractarios al tratamiento habitual". Estos s¨ªntomas son "dolor, disnea, delirium, sangrado masivo y sufrimiento psicol¨®gico". "Se entiende por enfermedad terminal una situaci¨®n caracterizada por presencia de una enfermedad avanzada o incurable; falta de posibilidades razonables de respuesta" y "pron¨®stico de vida inferior a seis meses". "No debemos identificar ¨²nicamente al enfermo terminal con el enfermo ag¨®nico", indican las recomendaciones del centro.

- ?Cu¨¢nto tardaban en fallecer los pacientes? "Se ha objetado que la supervivencia de los pacientes es muy breve desde la indicaci¨®n de la sedaci¨®n terminal. La bibliograf¨ªa consultada no muestra diferencias significativas entre la supervivencia de aquellos que precisaron ser sedados y los que no lo requirieron", seg¨²n el informe.

- ?D¨®nde se debe sedar a un enfermo terminal? "El lugar don de se realice el tratamiento del paciente terminal, debe ser, seg¨²n nuestro criterio, aquel en el que se encuentre en cada momento". En el momento de realizar el informe, 2003, el Severo Ochoa carec¨ªa de unidad de cuidados paliativos. Despu¨¦s, la direcci¨®n del hospital cre¨® una unidad con cuatro camas dentro del servicio de medicina interna.