Cuesti¨®n de confianza

Le atribuyen a Confucio el dicho de que "tres cosas son necesarias para poder gobernar: armas, comida y confianza. Si no se pueden tener las tres, se debe abandonar primero las armas y, en segundo lugar, la comida". La fil¨®sofa Onora O'Neill se refiere a la confianza como un valor "con elevado capital social" y define los tiempos presentes como aqu¨¦llos en que "la p¨¦rdida de confianza se ha convertido en la norma imperante". Tambi¨¦n advierte sobre el riesgo de que un exceso de "transparencia o accountability" en las instituciones p¨²blicas y privadas pueda generar una cultura de la sospecha, m¨¢s que de confianza. Para esta autora, la confianza significa: "No decir mentiras ni enga?ar". Por eso, promover confianza requiere antes destruir la mentira que establecer controles y auditor¨ªas.

Se trata de reemplazar la cultura de la culpa y el control por la cultura de la confianza

En los sistemas sanitarios, la confianza supone la aceptaci¨®n, por parte del enfermo y de sus familiares, de que ante una situaci¨®n de vulnerabilidad o asimetr¨ªa de informaci¨®n y conocimiento, el profesional de la salud o las autoridades sanitarias actuar¨¢n en defensa de sus leg¨ªtimos intereses. Fundamenta el consejo m¨¦dico, la prescripci¨®n terap¨¦utica y el consentimiento informado y capacita a los profesionales como personas dedicadas al servicio de los dem¨¢s.

El concepto de confianza est¨¢ ¨ªntimamente vinculado a tres conceptos relacionados entre s¨ª: honestidad, compromiso y lealtad. Adem¨¢s, la confianza es un sentimiento que implica reciprocidad y respeto mutuo entre las partes. Seg¨²n Thon, existen tres tipos de confianza: en la competencia t¨¦cnica, en la competencia interpersonal y en la capacidad de ejercer de agente principal del paciente. La competencia t¨¦cnica se refiere a la posesi¨®n de las habilidades y los conocimientos para tratar la enfermedad de forma adecuada. Y la confianza interpersonal, a la capacidad y habilidad de relaci¨®n, h¨¢bito compasivo, comunicaci¨®n y entendimiento, as¨ª como a valores b¨¢sicos propios de ese encuentro entre personas que es la relaci¨®n m¨¦dico-paciente, como son la confidencialidad, la integridad y la veracidad.

Un tercer tipo de confianza radica en la capacidad del profesional y de los agentes sanitarios para actuar respondiendo de la mejor forma posible a las necesidades del paciente y en defensa de sus intereses, dejando aparte otras consideraciones limitantes, como los costes de la asistencia. Pese a esa divisi¨®n conceptual, la confianza tiende a manifestarse como un concepto global que incluye los tres conceptos citados.

En Reino Unido se recomienda a los funcionarios p¨²blicos un compromiso con los siete principios determinados por el Comit¨¦ Nolan: capacidad de asumir el inter¨¦s p¨²blico, integridad, objetividad basada en el principio de m¨¦rito, responsabilidad, transparencia, honestidad y capacidad de decisi¨®n o liderazgo, todos intr¨ªnsecamente relacionados con la confianza.

El concepto de confianza es diferente al de satisfacci¨®n. Este ¨²ltimo hace referencia a la evaluaci¨®n que el paciente o usuario hace de la atenci¨®n sanitaria recibida o de la relaci¨®n con los profesionales, mientras que la confianza es la expectativa que se tiene hacia la atenci¨®n sanitaria y al trato que se puede recibir. La confianza se proyecta hacia el futuro; la satisfacci¨®n, hacia el pasado.

Una satisfacci¨®n elevada promueve la confianza. Y el grado de confianza predice la utilizaci¨®n de servicios sanitarios, la adopci¨®n de medidas preventivas y de autocuidado y el cumplimiento terap¨¦utico. Asimismo, una implicaci¨®n activa de los pacientes y los ciudadanos en el gobierno de las instituciones mejora su funcionamiento en la medida que promueve confianza y sustituye formas de control que generan desconfianza por estrategias de buen gobierno basadas en la participaci¨®n y el compromiso. Sentirse parte activa de ellas, m¨¢s que una lealtad obligada, aumenta la confianza de los pacientes hacia las instituciones sanitarias y mejora los resultados cl¨ªnicos. Por el contrario, una cultura de la sospecha, basada en la implantaci¨®n de controles, promueve una medicina defensiva, y puede da?ar la relaci¨®n m¨¦dico-paciente y menoscabar la autoestima de los profesionales, que se sienten m¨¢s vigilados que ayudados.

Por ello, una organizaci¨®n sanitaria afectiva tendr¨ªa como objetivo reemplazar la cultura de la culpa y el control por una cultura de la confianza, la honestidad y la responsabilidad. La confianza forma parte del capital social de la organizaci¨®n sanitaria y la inversi¨®n en la misma resulta eficiente porque produce un importante retorno en la productividad y en la calidad del trabajo realizado. Asimismo, contribuye a la retenci¨®n del talento profesional y a un mayor compromiso de los profesionales con la misi¨®n y los valores de la organizaci¨®n.

La medida de la confianza permite identificar problemas en la relaci¨®n entre profesionales sanitarios y pacientes, y una vez identificadas las causas de desconfianza, ¨¦stas pueden ser corregidas. Ignorarla o ser negligente con ella lleva a la p¨¦rdida de confianza, tanto en el contexto de la relaci¨®n m¨¦dico-paciente como con las autoridades sanitarias, y puede abocar a una atenci¨®n sanitaria inadecuada o propensa al error, adem¨¢s de generar problemas en el cumplimiento terap¨¦utico o en la adherencia a pr¨¢cticas preventivas.

Lo poco que conocemos sobre la confianza permite aventurar que el estudio y la medida de la misma puede resultar muy eficiente. La existencia de un nivel de confianza elevado puede constituir una verdadera ventaja competitiva de los sistemas sanitarios al crear una imagen positiva y consolidar la reputaci¨®n de sus profesionales entre la ciudadan¨ªa. Confiar en los sistemas sanitarios y en sus profesionales implica tener un buen concepto de los mismos y retroalimenta su autoestima. Es por ello que es muy importante identificar los factores que promueven confianza y favorecer el desarrollo de los mismos mediante la creaci¨®n de espacios de deliberaci¨®n democr¨¢tica entre los diferentes agentes sanitarios. La construcci¨®n de confianza sanitaria precisa de comunicaci¨®n, compromiso con el cumplimiento de los derechos de los pacientes, rendici¨®n inteligente de cuentas, liderazgo moral s¨®lido y penalizaci¨®n de la mentira. En ausencia de confianza todos perdemos. Y quiz¨¢s porque somos conscientes de que estamos perdi¨¦ndola, hablamos tan poco de ella.

Albert J. Jovell es director de la Fundaci¨®n Biblioteca Josep Laporte.